Инфекционные болезни глаз - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Конъюнктивит. Конъюнктивит преимущественно вызывается бактериями или вирусами и обычно самостоятельно разрешается через 7—10 дней. Бактериальный конъюнктивит характеризуется гнойными выделениями, а вирусный — водянистыми, которые часто путают со светобоязнью и рефлекторным слезотечением при переднем увеите. При наличии постоянных густых слизисто-гнойных выделений всегда следует исключать хламидийную инфекцию.
Также часто встречается аллергический конъюнктивит как компонент поллиноза (аллергический ринит) или как аллергия на хлорамфеникол, который часто используется для лечения конъюнктивита.
В редких случаях конъюнктивит может быть связан с системными воспалительными заболеваниями слизистых оболочек, такими как пемфигоид слизистой оболочки глаза (рубцовый) или синдром Стивенса—Джонсона. Вторичные эффекты в виде утраты функции конъюнктивы могут быть пагубными для роговицы.
Другие причины рубцевания конъюнктивы включают трахому, химические ожоги и проведение лучевой терапии на область глазницы.
б) Инфекционный кератит / изъязвление роговицы. Воспаление роговицы должно настораживать в отношении лежащего в ее основе инфекционного процесса (табл. 10). Центральное изъязвление всегда более серьезное, чем периферическое, из-за вовлечения в воспаление зрительной оси. Может потребоваться микробиологическое исследование соскоба или биопсии роговицы, хотя в основном инфекционные кератиты лечат эмпирически на основании локализации, морфологии и эффекта лечения.
На Западе наиболее распространенной причиной инфекционного кератита является вирус простого герпеса 1-го типа (иногда 2-го типа) (рис. 1). При этом могут поражаться все слои роговицы: эпителий в форме древовидных язв; строма в виде белого инфильтрата и иногда некроза; и эндотелий в форме локализованного отека и преципитатов. После кератита, вызванного вирусом простого герпеса, часто наблюдается потеря чувствительности роговицы, и иногда может возникнуть нейротрофическая кератопатия.
Рисунок 1. Инфекционный кератит. А — древовидная язва при кератите, вызванном вирусом простого герпеса; окраска флюоресцеином. В — кератит, вызванный грибами рода Fusarium. Поражение с неровными краями указывает на грибковую этиологию, но данный признак не является патогномоничным.
Поражение эпителия регрессирует самостоятельно, но лечение местными или пероральными противовирусными препаратами снижает риск поражения стромы и образования рубцов. Поражение стромы и эндотелия требует дополнительного назначения местных глюкокортикостероидов, но только после заживления эпителиального дефекта.
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса, аналогичен герпесу на губах; поэтому характерны рецидивы и, если они возникают часто, может потребоваться длительная терапия пероральными противовирусными препаратами. Иногда необходимо проведение кератопластики, однако риск рецидива при этом сохраняется.
Бактерии также вызывают инфекционный кератит, особенно после травматизации роговицы или неправильного использования контактных линз. Другие факторы риска микробного кератита включают применение местных глюкокортикостероидов и уже имеющееся заболевание поверхности глаза. Бактериальный кератит вызывается различными возбудителями, часть из которых резистентна к хлорамфениколу, поэтому в качестве препаратов первой линии используются местные фторхинолоны.
В редких случаях свободноживущая амеба Acanthamoeba castellanii может стать причиной кератита, связанного с ношением контактных линз, который характеризуется подострым течением и приводит к инфильтрации роговичных нервов, кератиту и сопутствующему склериту.
Грибковый кератит является наиболее распространенной причиной инфекционного кератита в развивающихся странах, особенно после травматизации роговицы и контакта с почвой или растениями. Обычно причиной становятся грибы рода Fusarium. Грибковый кератит не имеетявных клинических проявлений и часто поздно диагностируется.
При подозрении на грибковую этиологию следует провести микробиологическое исследование и незамедлительно начать противогрибковое лечение, которое затруднено из-за плохого проникновения противогрибковых средств в роговицу. Часто требуется проведение кератопластики.
в) Эндофтальмит. Эндофтальмит — это инфекционное поражение передней и задней камер глаза. Он может быть экзогенным (например, вследствие проникающей травмы или после перенесенной операции) и реже — эндогенным (при гематогенном распространении находящихся в крови микроорганизмов, попадающих в глаз через сосудистую оболочку и цилиарное тело).
Поэтому причины эндогенного эндофтальмита те же, что и причины бактериемии и фунгемии. Чаще всего возбудителями оказываются грамположительные бактерии, затем по частоте выявления идут грамотрицательные бактерии и грибы.
Клиническая картина включает обычно одностороннее помутнение и/или потерю зрения. При осмотре могут обнаруживаться как немногочисленные отложения в сетчатке / сосудистой оболочке (хориоретинит), так и панэндофтальмит, при котором наблюдается тяжелая воспалительная реакция как в передней, так и в задней камере глаза.
Специфическая клиническая картина описана при кандидозном эндофтальмите с характерными кремово-белыми очагами в сетчатке или сосудистой оболочке (рис. 2). Крайне важно произвести забор образца ткани из стекловидного тела, поскольку это может дать единственную возможность определить наиболее адекватную терапию.
Рисунок 2. Очаговый хориоретинит при подозрении на эндогенный кандидозный эндофтальмит. Пациент употреблял внутривенные наркотики; состояние улучшилось после эмпирической терапии пероральным флуконазолом.
Лечение проводится системными и/или интравитреальными антибиотиками или противогрибковыми средствами в зависимости от этиологии и степени тяжести процесса. Также может потребоваться проведение витрэктомии.
