Синдром избыточного бактериального роста (синдром слепой кишечной петли) - кратко с точки зрения внутренних болезней
В норме в двенадцатиперстной и тощей кишке содержится менее 104/мл организмов, которые попадают туда со слюной. Количество кишечной палочки никогда не превышает 103/мл. При синдроме избыточного бактериального роста число микроорганизмов достигает 108—1010/мл, большинство из которых в норме присутствуют только в толстой кишке.
К чрезмерному бактериальному росту предрасполагает нарушение физиологических механизмов контроля размножения бактерий в кишечнике (табл. 44). Самыми частыми причинами являются снижение секреции соляной кислоты, нарушение моторики структурных аномалий, которые позволяют бактериям толстой кишки получить доступ к тонкой кишке и обеспечивают формирование пространства, изолированного от перистальтического потока.
а) Патофизиология. Избыточный бактериальный рост встречается у пациентов с дивертикулами тонкой кишки. Другой причиной является диабетическая вегетативная невропатия, которая снижает моторику тонкой кишки и влияет на секреторную функцию энтероцитов. При системной склеродермии избыточный бактериальный рост возникает вследствие нарушений моторики, обусловленных фиброзом кругового и продольного мышечных слоев кишечной стенки.
При идиопатической гипогаммаглобулинемии избыточный бактериальный рост связан со снижением уровней IgA и IgM в сыворотке и секрете тощей кишки. Следствием избыточного бактериального роста являются хроническая диарея и мальабсорбция, а также рецидивирующие желудочно-кишечные инфекции (в частности, лямблиоз).
б) Клиническая картина. Наблюдается водянистая диарея и/или стеаторея, а также анемия вследствие дефицита витамина В12. Это связано с деконъюгацией желчных кислот, ухудшающей образование мицелл, и конкурентным потреблением витамина В12 бактериями. Также могут наблюдаться симптомы основного заболевания кишечника.
в) Лабораторно-инструментальные исследования. Слепую петлю или свищ часто можно выявить с помощью рентгенологического исследования тонкой кишки с бариевой взвесью или магнитно-резонансной энтерографии. Для исключения целиакии выполняется биопсия двенадцатиперстной кишки. В ходе эндоскопического исследования также может быть получено содержимое тощей кишки для бактериологического исследования, включающего культивирование анаэробных и аэробных бактерий.
Избыточный бактериальный рост можно также диагностировать неинвазивно с помощью водородного дыхательного теста. Этот простой тест (хотя он и обладает низкой чувствительностью) не связан с лучевой нагрузкой и заключается в серийном измерении содержания водорода в выдыхаемом воздухе после приема внутрь 50 г декстрозы (Глюкозы) или лактулозы. Присутствие бактерий, метаболизирующих глюкозу, в тонкой кишке приводит к более раннему повышению содержания водорода в выдыхаемом воздухе, чем это происходит в норме, когда глюкоза перерабатывается микрофлорой толстой кишки.
В сыворотке снижен уровень витамина В12, а уровень фолатов нормальный или повышен, так как бактерии продуцируют фолиевую кислоту. Гипогаммаглобулинемия может быть выявлена при определении уровней иммуноглобулинов в сыворотке и с помощью биопсии кишечника, которая выявляет уменьшение числа или отсутствие плазматических клеток, а также узелковую гиперплазию лимфоидной ткани.
г) Лечение. По возможности следует устранить причину избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Терапией первой линии являются антибиотики широкого спектра действия в течение 2 нед, хотя единое мнение относительно выбора препарата и его дозы отсутствует. Возможно применение тетрациклина (250 мг 4 раза в сутки), метронидазола (400 мг 3 раза в сутки), амоксициллина (250 мг 3 раза в сутки) или ципрофлоксацина (250 мг 2 раза в сутки).
При обнаружении в выдыхаемом воздухе высокого содержания метана может быть целесообразно добавление неомицина (500 мг 2 раза в сутки). До 50% пациентов не отвечают на лечение, высока частота развития рецидивов. Некоторым пациентам курс лечения должен быть продлен до 4 нед, а иногда необходимы непрерывные курсы со сменой антибиотиков. Следует учитывать риск развития резистентности к антибактериальным препаратам.
В хронических случаях может потребоваться внутримышечное введение витамина В12 из-за его конкурентного потребления бактериями. Пациентам с нарушениями моторики, например, связанными с сахарным диабетом и системной склеродермией, могут быть полезны противодиарейные препараты (дифеноксилат по 5 мг 3 раза в сутки внутрь или лоперамид по 2 мг 4—6 раз в сутки внутрь). У пациентов с гипогаммаглобулинемией для лечения лямблиоза используют метронидазол или тинидазол, а при сохранении симптомов могут потребоваться инфузии иммуноглобулина.
