Нарушения зрения и патология глаза как проявление неврологического заболевания - кратко с точки зрения внутренних болезней
Нарушения зрения могут быть обусловлены первичным заболеванием глаз или нарушениями со стороны центральных связей и зрительной коры. Зрительные симптомы обычно негативные (потеря зрения), но иногда позитивные, чаще всего при мигрени. Движения глаз могут быть нарушены, что вызывает двоение (диплопию) или помутнение зрения.
а) Потеря зрения. Потеря зрения возможна в результате поражения любых областей между сетчаткой и зрительной корой. Закономерности дефектов полей зрения объясняются анатомией зрительных путей (см. рис. ниже). Сопутствующие клинические проявления описаны в табл. 19. Симптомы, затрагивающие только один глаз, связаны с повреждением, локализованным до хиазмы зрительных нервов.
Рисунок 1.Зрительные пути и дефекты полей зрения. Схематическое изображение глаз и головного мозга в поперечном разрезе
Временная потеря зрения встречается довольно часто, и потеря зрения с внезапным началом, продолжающаяся менее 15 мин, может иметь сосудистое происхождение. Нередко трудно узнать, была ли потеря зрения монокулярной (бассейн сонной артерии) или бинокулярной (бассейн вертебробазилярной артерии), и важно спросить, пытался ли пациент закрыть каждый глаз по очереди, чтобы понять, ослеп ли один глаз или оба.
Проверка полей зрения — важная часть обследования у постели больного или стандартно — с помощью периметрии. Симметричность (конгруэнтность) дефектов полей зрения увеличивается по мере приближения очага поражения к зрительной коре.
Визуальные симптомы мигрени широко распространены и, если они сопровождаются типичной головной болью и другими признаками мигрени, то редко вызывают трудности в диагностике. Однако они могут манифестировать изолированно, что затрудняет их отличие от ТИА, но ТИА обычно вызывает негативные (такие как слепота) симптомы, тогда как мигрень сопровождается позитивными феноменами (см. ниже).
Продолжительность ТИА часто короче (несколько минут) по сравнению с 10—60-минутной продолжительностью мигренозной ауры, и ТИА имеет внезапное начало и конец, в отличие от постепенного развития ауры.
б) Позитивные визуальные феномены. Наиболее распространенной причиной является мигрень; пациенты могут описывать серебристые зигзагообразные линии (мерцательная скотома) или вспыхивающие цветные огни (тейхопсия), обычно предшествующие головной боли. Простые вспышки света (фосфены) могут указывать на повреждение сетчатки (например, на ее отслоение) или поражение первичной зрительной коры. Зрительные галлюцинации могут быть вызваны лекарственными препаратами или эпилепсией, а также возникать на фоне полной или частичной утраты зрения (синдром Шарля Бонне).
в) Диплопия. Диплопия возникает из-за разного положения глаз — это означает, что изображение не проецируется в одинаковые точки сетчатки обоих глаз. При самом легком проявлении диплопия может восприниматься как нечеткость зрения, а не двоение в глазах. Монокулярная диплопия указывает на заболевание глаза, в то время как бинокулярная диплопия предполагает наличие неврологической причины. Поочередное закрывание глаз приводит к прерыванию бинокулярной диплопии.
После подтверждения наличия бинокулярной диплопии следует установить, является ли она максимально выраженной при каком-либо конкретном направлении взгляда, разделены ли изображения по горизонтали или вертикали и есть ли какие-либо сопутствующие симптомы или признаки, такие как птоз или зрачковые нарушения.
Бинокулярная диплопия может быть результатом центральных нарушений либо патологии глазодвигательных нервов, мышц или нервно-мышечного синапса (см. рис. 2). Характерные особенности диплопии наряду с любыми сопутствующими признаками обычно позволяют врачу определить, какие нервы/мышцы поражены, в то время как способ возникновения и другие симптомы (например, повышенная утомляемость при миастении) дают дополнительную информацию о причине.
Рисунок 2. Контроль содружественных движений глаз. Нисходящие проекционные волокна проходят от коры к латеральному центру взора в мосте (А). От центра взора отходят волокна к ядру VI черепного нерва (В), который иннервирует ипсилатеральную латеральную прямую мышцу и посылает проекционные волокна к контралатеральному ядру III нерва (и, следовательно, иннервирует медиальную прямую мышцу) через медиальный продольный пучок (МПП). Тонические сигналы от вестибулярного аппарата (С) попадают в контралатеральное ядро VI нерва через вестибулярные ядра
Причины паралича глазодвигательных нервов перечислены в табл. 20. Результаты обследования показаны на рис. 3.
Рисунок 3. Результаты обследования при параличе III, IV и VI черепных нервов. Диплопия обычно становится более заметной при взгляде вбок по сравнению со взглядом прямо
г) Нистагм. Нистагм — это повторяющиеся колебательные движения глаз. При центральных поражениях основным патологическим движением является медленное смещение, за которым следуют быстрые (корректирующие) фазы. Нистагм возникает из-за дефекта системы контроля движений глаз, что приводит к их смещению с цели взора; поэтому необходимы коррекции для возврата фиксации к интересующему объекту, что вызывает нистагм. Направление быстрой фазы обычно обозначается как направление нистагма, потому что его легче увидеть.
Нистагм может быть горизонтальным, вертикальным или ротаторным и обычно поражает синхронно оба глаза. Он может быть физиологическим в ответ на стойкую вестибулярную стимуляцию или движение видимого окружающего мира (оптокинетический нистагм). Причин патологического нистагма много, а наиболее частыми местами поражений являются вестибулярная система, ствол головного мозга и мозжечок.
Ствол головного мозга и мозжечок участвуют в поддержании эксцентрического положения взора. Таким образом, повреждения позволят глазам вернуться в исходное положение с направлением взгляда прямо, создавая нистагм с быстрыми компонентными колебаниями в направлении взора (патологический установочный нистагм). Это наиболее распространенный тип центрального нистагма; он чаще всего двунаправленный и обычно не сопровождается головокружением. Могут быть обнаружены другие признаки дисфункции ствола головного мозга. Поражение ствола головного мозга также может вызвать вертикальный нистагм.
Односторонние поражения мозжечка могут вызывать установочный нистагм при взгляде в направлении очага поражения, когда быстрые фазы направлены в сторону очага. Поражения полушария мозжечка также вызывают «глазную дисметрию», промахивающиеся мимо цели REM (саккады), напоминающие «промахивание» в конечностях.
При вестибулярных поражениях повреждение одного из горизонтальных каналов или его соединений приведет к тоническим сигналам со здоровой контралатеральной стороны и смещению взора на сторону поражения. Это вызывает повторяющиеся компенсаторные быстрые движения, направленные от очага поражения и проявляющиеся как однонаправленный горизонтальный нистагм. При повреждении других частей вестибулярного аппарата могут наблюдаться вертикальные и ротаторные компоненты.
Нистагм при заболеваниях периферической части лабиринта сопровождается системным головокружением и, как правило, тошнотой, рвотой и неустойчивостью, но по мере адаптации ЦНС нистагм довольно быстро исчезает («утомляется»). Центральный вестибулярный нистагм более стойкий.
Нистагм также может возникать в результате токсического действия лекарственных средств и дефицита питательных веществ (например, тиамина). Тяжесть его различна, может сопровождаться (а может и нет) ухудшением зрения, а также иллюзией перемещения или колебания окружающих предметов (осциллопсия). Нистагм может быть врожденным, и в этом случае обе его фазы равны и «маятникоподобны», в отличие от чередующихся быстрых и медленных компонентов.
д) Птоз. Различные заболевания могут вызывать опущение века (птоз), они перечислены в табл. 21 и показаны на рис. 4.
е) Патологические зрачковые реакции. Патологические зрачковые реакции могут возникнуть в результате поражения на разных уровнях между сетчаткой и стволом головного мозга. Поражения глазодвигательного нерва, ресничного ганглия и симпатических ветвей вызывают характерные ипсилатеральные нарушения зрачковой функции. «Афферентные» дефекты обусловлены повреждением зрительного нерва, что нарушает прямую реакцию зрачка на свет с сохранением содружественной реакции при стимуляции здорового глаза. Структурное повреждение самой радужной оболочки также может привести к патологии зрачка. Причины приведены в табл. 22. Пример показан на рис. 5.
Рисунок 5. Правосторонний синдром Горнера из-за паравертебрального метастаза в Т1. Отмечаются ипсилатеральный частичный птоз и сужение зрачка
ж) Отек диска зрительного нерва (папиллоэдема). Существует несколько причин для отека диска зрительного нерва, но обычно этот термин используется для характеристики вторичного отека вследствие повышения внутричерепного давления, когда затрудненный аксоплазматический отток от ганглионарных клеток сетчатки приводит к набуханию нервных волокон, что, в свою очередь, вызывает застой крови в капиллярах и венах и отек диска зрительного нерва. Самым ранним признаком является прекращение венозной пульсации в диске; прогрессирование приводит к тому, что края диска становятся красными (гиперемированными).
Края диска утрачивают четкость, и в сетчатке могут появиться кровоизлияния (рис. 6). Отсутствие отека диска зрительного нерва никогда не исключает повышенного внутричерепного давления. Другие причины отека диска зрительного нерва перечислены в табл. 23. В некоторых случаях варианты нормы внешнего вида диска (например, друзы зрительного нерва) могут выглядеть как его отек. Отек диска зрительного нерва также обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 6. Механизм отека диска зрительного нерва (папиллоэдема). А — норма. В — Отек диска (например, вследствие опухоли головного мозга). С — фотография глазного дна левого глаза, на которой виден отек диска зрительного нерва с небольшим кровоизлиянием на носовой стороне диска. СМЖ — спинномозговая жидкость.
з) Атрофия зрительного нерва. Утрата нервных волокон приводит к тому, что диск зрительного нерва кажется бледным, поскольку становится видимой сосудистая оболочка глаза (рис. 7). Бледный диск (атрофия зрительного нерва) характерен для повреждения зрительного нерва; причины включают перенесенный неврит или ишемическое повреждение зрительного нерва, длительный отек диска зрительного нерва, сдавление зрительного нерва, травму и дегенеративные состояния (например, атаксию Фридрейха).
Рисунок 7. Фотография глазного дна левого глаза пациента с семейной атрофией зрительного нерва. Обратите внимание на выраженную бледность диска зрительного нерва
Видео проводящий путь зрительного анализатора (зрительного нерва)
