Нарушения функций тазовых органов - кратко с точки зрения внутренних болезней
Хотя отдельные нарушения со стороны мочевого пузыря, кишечника и половой функции редко оказываются единственными проявлениями неврологического заболевания, они — частые осложнения многих хронических заболеваний, таких как PC, инсульт и деменция, и нередко выявляются после травмы головы. Нарушения этих функций значительно снижают качество жизни пациентов.
а) Дисфункция мочевого пузыря. При обсуждении контроля функций мочевого пузыря стоит подчеркнуть роль центра мочеиспускания в мосте, который находится под более высоким контролем через сигналы из префронтальной коры, среднего мозга и гипоталамуса.
При отсутствии сознательного контроля (например, при коме или деменции) растяжение мочевого пузыря до почти полной емкости вызывает рефлекторное сокращение детрузора (аналогично рефлексу растяжения мышц), а взаимные изменения симпатической активации и расслабления дистального сфинктера приводят к скоординированному опорожнению мочевого пузыря.
Поражение путей нижних мотонейронов (тазовых и срамных нервов) приводит к вялости мышц мочевого пузыря и сфинктера с развитием недержания мочи, часто сопровождающегося потерей ощущения наружных половых органов. Такое поражение может быть обусловлено заболеванием мозгового конуса или корешков крестцовых нервов внутри твердой мозговой оболочки (при воспалительном или карциноматозном менингите), при прохождении через крестец (при травме или злокачественном новообразовании) либо повреждением самих нервов в тазу (инфекция, гематома, травма или злокачественная опухоль).
Поражение моста или спинного мозга приводит к дисфункции мочевого пузыря «по типу верхних мотонейронов» из-за неконтролируемой чрезмерной активности парасимпатической нервной системы. Мочевой пузырь сокращен и очень чувствителен к растяжению. Это приводит к частому, неотложному и императивному недержанию мочи. Утрата координирующего контроля центра мочеиспускания в мосте также приводит к феномену диссинергии детрузора-сфинктера, при котором сокращение детрузора и расслабление сфинктера не координируются; спастический мочевой пузырь часто будет пытаться опорожниться при закрытом сфинктере.
Это проявляется одновременно и как императивный позыв к мочеиспусканию, и как неспособность помочиться, что неприятно и болезненно для пациента. В результате неполное опорожнение мочевого пузыря предрасполагает к мочевой инфекции, а длительное высокое внутрипузырное давление может привести к обструктивной уропатии и почечной недостаточности; ультразвуковое исследование мочевого пузыря после мочеиспускания подтверждает неполное опорожнение мочевого пузыря. Более тяжелое поражение спинного мозга, например при сдавлении или травме спинного мозга, может привести к безболезненной задержке мочеиспускания, поскольку нарушается восприятие ощущений от мочевого пузыря, обычно передающееся в боковых отделах спиноталамического пути.
Повреждение лобных долей приводит к утрате осознания наполненности мочевого пузыря и, как следствие, к недержанию мочи. Сопутствующие когнитивные нарушения могут привести к неадекватному мочеиспусканию. Эти признаки наблюдаются при гидроцефалии, опухолях лобной доли, деменции и бифронтальных субдуральных гематомах.
Когда у пациента появляются симптомы поражения мочевого пузыря, важно локализовать поражение на основании анамнеза и осмотра, помня, что большинство проблем с мочевым пузырем не являются неврологическими при отсутствии явных неврологических признаков. Клинические проявление и лечение представлены в табл. 25.
б) Дисфункция прямой кишки. Прямая кишка получает возбуждающие холинергические сигналы от парасимпатических крестцовых нервов и ингибирующие симпатические сигналы, аналогично мочевому пузырю. Удержание кала в значительной степени зависит от сокращения скелетных пуборектальных мышц и мышц тазового дна, иннервируемых срамными нервами, а также внутренних и внешних анальных сфинктеров.
Поражение вегетативных компонентов обычно вызывает запор (частый ранний симптом при БП), а диабетическая нейропатия может сопровождаться диареей. Поражение мозгового конуса, соматических корешков S2-4 и срамных нервов может вызывать недержание кала.
в) Эректильная и эякуляторная дисфункция. Эти взаимосвязанные функции находятся под вегетативным контролем тазовых нервов (парасимпатический, S2-4) и подчревных нервов (симпатический, L1-2). Нисходящие сигналы от головного мозга важны для эрекции, но она может быть и рефлекторной в ответ на стимуляцию половых органов. Эрекция в значительной степени обеспечивается парасимпатической нервной системой и может нарушаться под влиянием ряда лекарственных средств, включая холиноблокаторы, антигипертензивные препараты и антидепрессанты.
Симпатическая активность важна для эякуляции и может подавляться антагонистами α-адренорецептора (α-адреноблокаторами).
