Нарушения походки как проявление неврологического заболевания - кратко с точки зрения внутренних болезней
Многие неврологические расстройства могут влиять на походку. Наблюдение за пациентами, когда они входят в кабинет, может быть очень информативным, хотя формальное обследование также играет важную роль. Нейрогенные нарушения походки необходимо отличать от патологии костной ткани, обычно характеризующейся болью, вызывающей анталгическую походку или хромоту. Изменение походки, не соответствующее ни одному анатомическому или физиологическому дефициту, может быть связано с функциональными нарушениями.
а) «Пирамидная» походка. Поражение верхних мотонейронов вызывает характерное выпрямление пораженной ноги. В результате пальцы ног задевают землю при ходьбе, что требует отведения ноги наружу в тазобедренном суставе (циркумдукция). Тем не менее изношенная в области пальцев обувь на пострадавшей стороне может указывать на подобную походку.
При гемиплегии асимметрия между пораженной и нормальной сторонами очевидна при ходьбе, но при парапарезе обе нижние конечности медленно отклоняются в тазобедренном суставе при разгибании и скованно волочатся по земле — это описывается как «ходьба на носочках» (синоним — «симптом балерины»).
б) Свисающая стопа. Обычно при ходьбе пятка первой касается земли. Поражение нижнего мотонейрона, отвечающего за дистальную часть ноги, вызывает слабость при сгибании в голеностопном суставе, что приводит к менее контролируемому опусканию стопы и шлепающим звукам при ходьбе. В тяжелых случаях пациенту приходится поднимать ступню выше колена, чтобы перенести вперед стопу в состоянии чрезмерного тыльного сгибания — вследствие этого возникает походка с высоким задиранием ног.
в) «Миопатическая» походка. Во время ходьбы перенос веса тела поочередно на каждую ногу требует достаточного отведения бедра. При слабости проксимальных мышц, обычно вызванной мышечным заболеванием, тазобедренные суставы плохо фиксируются этими мышцами, а размах движений туловища увеличивается, вызывая «утиную», или переваливающуюся, походку.
г) Атактическая походка. Атактическая походка может возникнуть в результате поражения мозжечка, вестибулярного аппарата или периферических нервов. Пациенты с поражениями центральной части мозжечка (червя) ходят, характерно широко расставляя ноги, — «пьяная» походка (функция мозжечка особенно чувствительна к воздействию алкоголя). Пациенты с острыми вестибулярными нарушениями ходят аналогично, но для них типично сопутствующее системное головокружение.
Неспособность выполнить тандемную походку (приставлять пятку к пальцам ног) может быть единственным признаком менее выраженной дисфункции мозжечка.
Проприоцептивные дефекты также могут вызывать атактическую походку. Нарушение чувства проприоцепции делает ходьбу неустойчивой, особенно при плохом освещении. Пациенты обычно с силой ставят ноги на землю, предположительно, для увеличения проприоцептивного сигнала, что приводит к «штампующей» походке.
д) Апраксическая походка. У пациентов с апраксической походкой при осмотре ног сила мышц, функция мозжечка и проприоцепция оказываются в норме. Пациент может выполнять сложные моторные задачи (например, езда на велосипеде) в положении лежа, но при этом не может реализовать двигательный акт ходьбы. При этой более высокой церебральной дисфункции ноги ощущаются прилипшими к полу, и пациент не может ходить.
Апраксия походки является признаком диффузного двустороннего поражения полушарий головного мозга (например, нормотензивная гидроцефалия) или диффузного поражения лобной доли.
е) Ходьба мелкими шажками. Эта походка характеризуется небольшими, медленными шагами и выраженной нестабильностью. Она отличается от семенящей походки при болезни Паркинсона (БП) отсутствием ускорения и застывания. Обычно причиной является заболевание мелких сосудов головного мозга, которое может сопровождаться признаками двустороннего поражения верхних мотонейронов.
ж) «Экстрапирамидная» походка. Ригидность и брадикинезия при дисфункции базальных ганглиев приводят к сгорбленной позе и характерным затруднениям при начале ходьбы и при контроле темпа походки. Пациенты могут останавливаться при попытке начать ходьбу или при прохождении через дверные проемы («застывание»).
Центр тяжести будет смещен вперед, чтобы обеспечить пропульсию, что при плохом контроле мышц туловища может привести к ускорению шагов и трудностям при остановке. Это приводит к походке мелкими шажками: частота начальных неуверенных шагов быстро увеличивается, а длина уменьшается.
