Компрессия спинного мозга - кратко с точки зрения внутренних болезней
Компрессия спинного мозга — одна из наиболее распространенных неврологических неотложных ситуаций, встречающихся в клинической практике; частые причины перечислены в табл. 79. Объемное образование в позвоночном канале может повреждать нервную ткань напрямую в результате сдавления либо косвенно вследствие нарушения кровоснабжения.
Отек из-за венозной обструкции ухудшает функцию нейронов, а ишемия при нарушении артериальной проходимости может привести к некрозу спинного мозга. На ранних стадиях повреждения обратимы, но тяжело пострадавшие нейроны не восстанавливаются; это объясняет важность ранней диагностики и лечения.
а) Клиническая картина. Симптомы сдавления спинного мозга обычно начинаются медленно (в течение нескольких недель), но при травме или метастазах могут возникать остро (см. рис. 1, 2 и 3), особенно в случае артериальной окклюзии. Симптомы перечислены в табл. 80.
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография, показывающая сдавление спинного мозга в шейном отделе (показано стрелкой) при шейном спондилезе
Рисунок 2. Аксиальная проекция магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника. Нейрофиброма (Н) сдавливает спинной мозг и распространяется в форме «гантели» через позвоночное отверстие в околопозвоночное пространство
Рисунок 3. Компьютерная томографическая миелограмма шейного отдела позвоночника на уровне С2: видна костная эрозия позвонка метастазом (показано стрелкой)
Боль и сенсорные симптомы появляются рано, в то время как слабость и дисфункция сфинктеров обычно бывают поздно манифестирующими симптомами. Клиническая картина зависит от уровня сдавления спинного мозга и пораженных структур. В случае заболевания позвонков возможна болезненность при перкуссии над позвоночником, что может сопровождаться локальным кифозом.
Поражение корешков на уровне компрессии может вызывать сенсорные нарушения в пределах дерматома и соответствующие симптомы поражения нижних мотонейронов. Разрыв волокон в спинном мозге вызывает потерю чувствительности и признаки поражения верхних мотонейронов ниже уровня повреждения; часто наблюдается нарушение функции сфинктеров. Набор этих симптомов зависит от уровня поражения (табл. 81).
Синдром Броун-Секара (см. рис. ниже) возникает, если повреждение ограничено одной стороной спинного мозга; его симптомы объясняются анатомией сенсорных путей (см. рис. ниже). При компрессии обычно наблюдается больна уровне поражения в зоне иннервации сдавленных нервных корешков.
Типы нарушений чувствительности. А — генерализованная периферическая нейропатия. B — чувствительные корешки: частые примеры. C — изолированное поражение заднего столба (нарушение проприоцепции и утрата ряда тактильных ощущений). D — поперечное поражение грудного отдела спинного мозга. E — одностороннее поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара): ипсилатеральный дефицит заднего столба (и моторный дефицит) в сочетании с контралатеральным дефицитом спиноталамического пути. F — центральное поражение спинного мозга: распределение спиноталамического дефицита по типу «плаща». G — поражение средней части ствола мозга: ипсилатеральное выпадение чувствительности на лице и контралатеральное выпадение чувствительности на теле ниже макушки. H — поражение полушария (таламуса): контралатеральная потеря чувствительности на одной стороне лица и тела
Основные соматические сенсорные пути
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Пациенты с наличием в анамнезе острого или подострого синдрома компрессии спинного мозга должны быть срочно обследованы, как показано в табл. 82. Наиболее подходящим в данной ситуации исследованием является МРТ (см. рис. 2), так как с ее помощью можно определить выраженность компрессии и локальные изменения мягких тканей (см. рис. 3).
На обычных рентгенологических снимках можно определить разрушение костей и патологию мягких тканей. Данные стандартных лабораторных и инструментальных исследований, включая рентгенографию грудной клетки, могут выявить признаки системного заболевания. При проведении миелографии следует взять СМЖ для анализа; при полной спинальной блокаде в СМЖ обнаруживается нормальное количество клеток с резким повышением содержания белка, что вызывает желтое окрашивание жидкости (синдром Фруэна).
Нейрохирурги должны быть предупреждены о риске резкого ухудшения состояния пациента после миелографии при компрессии спинного мозга. Если компрессия связана с вторичной опухолью спинного мозга, то может потребоваться аспирационная биопсия для установления гистологического диагноза.
в) Лечение. Лечение и прогноз зависят от характера основного заболевания. Доброкачественные опухоли следует удалять хирургически, и можно ожидать хорошего функционального восстановления, если до постановки диагноза не развился выраженный неврологический дефицит. Экстрадуральная компрессия злокачественной опухолью является наиболее распространенной причиной сдавления спинного мозга в развитых странах и имеет плохой прогноз.
Полезная функция может быть восстановлена, если лечение, например лучевая терапия, начато в течение 24 ч с момента появления сильной слабости или дисфункции сфинктера; лечение должно включать тесное сотрудничество как с онкологами, так и с нейрохирургами.
Сдавление спинного мозга при туберкулезе часто выявляется в некоторых регионах мира и может требовать хирургического лечения с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией в течение длительного периода. При травматических повреждениях позвоночника показано специализированное нейрохирургическое лечение.
