Заболевания мышц - кратко с точки зрения внутренних болезней
Мышечные заболевания, наследственные или приобретенные, встречаются редко. Чаще всего они проявляются симметричной слабостью проксимальных мышц. Диагноз ставится на основании распознавания нарушения функции сердца и дыхательной системы, динамики развития заболевания, семейного анамнеза, приема лекарственных средств, наличия контрактур, миотонии и других системных проявлений, а также результатов обследования (наиболее важны данные ЭМГ и биопсии мышц).
Наследственные синдромы включают мышечные дистрофии, мышечные каналопатии, метаболические миопатии (включая митохондриальные заболевания) и врожденные миопатии.
а) Мышечные дистрофии. Это наследственные заболевания с прогрессирующим разрушением мышц, которые могут сопровождаться поражением сердца и/или дыхательной системы, а иногда и немиопатическими проявлениями (табл. 91). Чаще всего встречается миотоническая дистрофия, ее распространенность составляет около 12 случаев на 100 000 человек.
1. Клиническая картина. Клиническая картина определяется конкретным синдромом. Болезнь часто начинается в детстве, хотя у ряда пациентов, особенно с миотонической дистрофией, она может дебютировать и в зрелом возрасте. Атрофия и слабость обычно симметричны, без фасцикуляций и потери чувствительности, а сухожильные рефлексы часто сохраняются вплоть до поздних стадий.
Слабость обычно отмечается в проксимальных группах мышц, за исключением миотонической дистрофии 1-го типа, при которой развивается слабость в дистальных отделах.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз может быть подтвержден специальным молекулярно-генетическим тестированием, дополненным при необходимости ЭМГ и биопсией мышц. Активность креатинфосфокиназы заметно повышена при дистрофинопатиях (Дюшенна и Беккера), но при других дистрофиях креатинфосфокиназа в норме или умеренно повышена. Очень важно проведение скрининга для выявления сопутствующего поражения сердца (кардиомиопатии и аритмии).
3. Лечение. Для большинства данных заболеваний специфическая терапия отсутствует, но лечебная физкультура и трудотерапия помогают пациентам справляться с утратой трудоспособности. При мышечной дистрофии Дюшенна могут применяться глюкокортикостероиды, но на данной терапии возможно возникновение побочных эффектов, в связи с чем приходится корректировать дозы.
Аталурен представляет собой соединение, которое назначают пациентам инфузионно; он способен «преодолевать» стоп-кодон при мышечной дистрофии Дюшенна, теоретически приводя к нормализации мышечных белков и потенциально уменьшая или прекращая функциональные нарушения. Может потребоваться лечение сопутствующей сердечной недостаточности и аритмий (при необходимости — с помощью имплантации электрокардиостимулятора); точно также лечение дыхательных осложнений (включая ночную гиповентиляцию) способно улучшить качество жизни.
Совершенствование неинвазивной вентиляции привело к значительному улучшению выживаемости пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. Большое значение имеет генетическое консультирование.
б) Наследственные метаболические миопатии. Существует большое количество редких наследственных заболеваний, при которых страдают биохимические пути, обеспечивающие снабжение мышц энергией (аденозинтрифосфатом). Это преимущественно аутосомно-рецессивно наследуемые дефициты ферментов, необходимых для метаболизма гликогена или жирных кислот (β-окисление) (табл. 92). Они обычно проявляются мышечной слабостью и болью.
1. Митохондриальные заболевания. Митохондрии есть во всех тканях, и их дисфункция вызывает обширные нарушения зрения (атрофия зрительного нерва, пигментный ретинит, катаракта), слуха (нейросенсорная тугоухость) и функции эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и почечной систем. Любая комбинация таких признаков должна вызывать подозрения на митохондриальное заболевание, особенно если имеются признаки заболевания по материнской линии.
Дисфункция митохондрий может быть вызвана изменениями в митохондриальной ДНК или в генах, кодирующих окислительные процессы. Генетические аномалии или мутации в митохондриальной ДНК могут встречаться у разных пациентов и затрагивать отдельные ткани (чаще всего мышцы). Таким образом, пациенты с непереносимостью физической нагрузки, миалгией и иногда рецидивирующей миоглобинурией могут иметь отдельные патогенные мутации в генах, кодирующих пути окисления.
Наследственные нарушения окислительных путей дыхательной цепи в митохондриях вызывают ряд нарушений, ограниченных мышцами или сопровождающихся немиопатическими проявлениями (табл. 93). Многие из этих митохондриальных нарушений наследуются через митохондриальный геном по материнской линии. Диагноз основан на клинических проявлениях и подтверждается результатами биопсии мышц (обычно разорванные красные волокна и/или волокна без цитохромоксидазы) и специфическими мутациями, выявленными при анализе крови, или, что более надежно, изменениями в мышцах.
Мутации могут быть вызваны точечными мутациями или делециями в митохондриальной ДНК.
Заболевание с названием «наследственная оптическая нейропатия Лебера» характеризуется острой или подострой потерей зрения, чаще всего у мужчин, вследствие двусторонней атрофии зрительного нерва. Три точечные мутации являются причиной более 90% случаев наследственной оптической нейропатии Лебера.
2. Каналопатии. Наследственные аномалии натриевых, кальциевых и хлоридных ионных каналов в поперечнополосатых мышцах вызывают различные синдромы семейного периодического паралича, миотонии и злокачественной гипертермии, которые могут быть диагностированы по клиническим проявлениям и изменению уровня калия (табл. 94). Разработано генетическое тестирование.
в) Приобретенные миопатии. К ним относятся воспалительные миопатии и миопатии, связанные с целым рядом метаболических и эндокринных нарушений или воздействием лекарственных средств и токсинов (рис. ниже).
