Инсульт — самая распространенная ургентная патология ЦНС. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом, и во многих странах с низким и средним уровнем доходов она повышается на фоне редкого следования принципам здорового образа жизни. Около 20% пациентов, перенесших инсульт, умирают в течение месяца, и не менее половины выживших остаются инвалидами.

а) Патофизиология. Инсульт ежегодно развивается у 180—300 человек на 100 000 населения, при этом в 85% случаев происходит инфаркт головного мозга из-за нарушения кровотока (ишемический инсульт), а в остальных случаях — внутримозговое кровоизлияние (см. рис. ниже).

б) Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга). Ишемический инсульт чаще всего обусловлен тромбоэмболиями, развившимися на фоне атеросклероза крупных экстракраниальных артерий (сонная артерия и дуга аорты). Около 20% инфарктов вызваны кардиогенной эмболией, и еще в 20% случаев — тромбозом in situ из-за поражения мелких перфорантных (лентикулостриарных) артерий, что приводит к развитию так называемых лакунарных инсультов. Факторы риска ишемического инсульта совпадают с факторами риска основного сосудистого заболевания (табл. 1).

Примерно в 5% случаев инсульт возникает вследствие редких причин, таких как васкулит, эндокардит или нарушения венозного кровообращения в головном мозге. Ишемический инсульт развивается в течение нескольких часов, хотя дефицит функций у пациента может быть максимально выражен уже вскоре после окклюзии сосуда.

После окклюзии церебральной артерии инсульт может быть предотвращен открытием коллатералей из других артериальных бассейнов, которые восстанавливают перфузию в зоне нарушенного мозгового кровотока. Точно так же снижение перфузионного давления приводит к компенсаторным гомеостатическим изменениям для поддержания оксигенации тканей (рис. 1).

Эти компенсаторные изменения иногда могут препятствовать клиническим проявлениям даже окклюзии, имеющей отношение к сонной артерии.

Однако, когда (если) эти гомеостатические механизмы выходят из строя, начинается процесс ишемии, который в конечном счете приводит к инсульту при отсутствии восстановления кровоснабжения. По мере снижения мозгового кровотока нарушаются разные функции нейронов при различных пороговых значениях (рис. 2). Как только кровоток падает ниже порогового значения для поддержания электрической активности, развивается неврологический дефицит.

При этом уровне кровотока нейроны все еще жизнеспособны; если кровоток снова увеличивается, функция восстанавливается, и в результате пациент перенесет ТИА. Однако при дальнейшем ухудшении кровотока может быть достигнут уровень, при котором начинается необратимая гибель клеток.

Гипоксия приводит к недостаточному поступлению аденозинтрифосфата, что нарушает работу мембранных насосов; это вызывает входящий ток натрия и воды в клетки (цитотоксический отек) и выделение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата во внеклеточную жидкость. Глутамат открывает мембранные каналы, обеспечивая входящий ток кальция и еще большего количества натрия в нейроны. Кальций активирует внутриклеточные ферменты, что приводит к усилению деструкции.

Высвобождение медиаторов воспаления микроглией и астроцитами вызывает гибель всех типов клеток в зоне максимальной ишемии. Изменения в клетках при инсульте усугубляются анаэробным образованием молочной кислоты (рис. 3) и, как следствие, снижением pH тканей. Предпринимались попытки разработать нейропротективные препараты для замедления процессов, приводящих к необратимой гибели клеток, но пока они оказались безуспешными.

Таким образом, окончательный исход окклюзии церебрального кровеносного сосуда зависит от состояния гомеостатических механизмов кровообращения, метаболических потребностей, а также от тяжести и продолжительности нарушения кровотока. Более высокая температура головного мозга (например, при лихорадке) и повышение уровня глюкозы в крови связаны с увеличением объема зоны инсульта при одной и той же степени снижения мозгового кровотока.

Последующее восстановление кровотока может вызвать кровоизлияние в зону инсульта («геморрагическая трансформация»), Такой процесс особенно вероятен у пациентов, получающих антитромботические или тромболитические препараты, а также у пациентов с большими инфарктами мозга.

Рентгенологически инсульт можно рассматривать как очаг поражения, который представляет собой смесь омертвевшей мозговой ткани, уже подвергающейся аутолизу, и ишемизированной и отекшей, но поддающейся восстановлению ткани («ишемическая полутень»). Со временем зона инсульта набухает и достигает максимальных размеров через пару дней с момента манифестации симптомов. На этой стадии она может быть достаточно большой, чтобы проявляться клинически и рентгенологически как объемное образование; иногда требуется декомпрессивная трепанация черепа (см. ниже).

Через несколько недель отек спадает, и область инфаркта замещается четко видимой полостью, заполненной жидкостью.

в) Внутримозговое кровоизлияние. Внутримозговое кровоизлияние составляет около 10% случаев инсульта и чаще встречается в странах с низким уровнем дохода. Причиной обычно становится разрыв кровеносного сосуда в паренхиме головного мозга, но также возможно внутримозговое кровоизлияние у пациента с САК (см. ниже), если артерия разрывается в веществе головного мозга, а также в субарахноидальном пространстве. Кровоизлияние часто происходит в зоне инфаркта головного мозга, и, если объем кровоизлияния большой, может быть трудно отличить его от первичного внутримозгового кровоизлияния как клинически, так и рентгенологически (рис. 4).

Факторы риска и основные причины внутримозгового кровоизлияния перечислены в табл. 2. Попадание большого объема крови в паренхиму головного мозга приводит к немедленному прекращению функции этой зоны, поскольку нейроны разрушаются, а проводящие пути в белом веществе разобщаются. Само кровотечение может увеличиваться в течение первых минут или часов, или оно может быть отграничено зоной отека головного мозга, который наряду с гематомой вызывает прогрессирование неврологического дефицита за счет сдавления окружающих тканей, как при объемном образовании. При больших размерах гематомы возможно смещение содержимого черепа с транстенториальным вклинением и иногда быстрым летальным исходом.

Если пациент выживает, гематома постепенно реабсорбируется, оставляя выстланную гемосидерином щелевидную полость в паренхиме головного мозга.

г) Клиническая картина. Как инсульт, так и ТИА характеризуются быстро развивающимся очаговым неврологическим дефицитом и могут рассматриваться как спектр симптомов — от преходящих (при ТИА) до стойких (при инсульте). Типичная клиническая картина развивается в течение нескольких минут с поражением поддающейся идентификации области головного мозга и имеет «негативный» характер (то есть резкая утрата функции без позитивных признаков, таких как патологические движения). При подобном анамнезе вероятность поражения головного мозга другой этиологии, кроме сосудистой, составляет 5% и менее (табл. 3).

Если симптомы прогрессируют в течение нескольких часов или дней, должны быть исключены другие диагнозы. Делирий, а также нарушение памяти или равновесия более характерны для клинических состояний, «имитирующих» ишемический инсульт. Преходящие симптомы (например, обморок, амнезия, делирий и головокружение) не свидетельствуют в пользу очаговой неврологической симптоматики, но ошибочно принимаются за ТИА (табл. 4). Мероприятия по повышению информированности общества об инсульте как о неотложном состоянии должны включать объяснение, что распространенными симптомами инсульта являются асимметрия лица, слабость в руке или ноге либо нарушение речи.

Клиническая картина инсульта зависит от вовлеченного артериального бассейна и размера очага поражения (см. рис. выше - в начале статьи). Оба эти фактора важны для определения тактики лечения, например целесообразности проведения каротидной эндартерэктомии. Неврологический дефицит можно идентифицировать на основании сбора анамнеза и при сохраняющемся стойком дефиците во время неврологического обследования пациента. Наличие одностороннего моторного дефицита, нарушение высшей мозговой деятельности (афазия, синдром игнорирования или выпадение поля зрения) обычно указывают на поражение полушария головного мозга.

Атаксия, диплопия, системное головокружение и/или двусторонняя слабость характерны для поражения ствола мозга или мозжечка. Различные комбинации этих симптомов при инсульте составляют несколько клинических синдромов (рис. 5), которые отражают локализацию и размер очага поражения и могут служить подсказкой для диагностики основного заболевания.

Сниженный уровень сознания обычно указывает на большой объем поражения полушария головного мозга, но также может быть следствием стволового инсульта или таких осложнений, как обструктивная гидроцефалия, гипоксия или тяжелая генерализованная инфекция. Сочетание сильной головной боли и рвоты в дебюте развития очагового дефицита характерно для внутримозгового кровоизлияния.

Осмотр может дать подсказки к этиологии и выявить значимые сопутствующие заболевания и осложнения.

Для классификации инсультов используют несколько терминов, часто основанных на продолжительности и динамике развития симптомов:

• ТИА — это острое преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором симптомы исчезают в течение 24 ч. Это произвольно выбранное пороговое значение, имеющее небольшую ценность в клинической практике, за исключением, возможно, указания на то, что в этом случае внутримозговое кровоизлияние и обширный инсульт крайне маловероятны. К ТИА также традиционно относят пациентов с перемежающейся слепотой, обычно вследствие окклюзии сосудов сетчатки глаза.

• Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы при котором продолжаются более 24 ч. Дифференциальная диагностика при симптомах продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов такая же, как и при персистирующих симптомах (см. табл. 3). Термин «малый инсульт» (в РФ периодически обозначается термином «микроинсульт») иногда используется для обозначения симптомов, сохраняющихся более 24 ч, но не вызывающих значительной нетрудоспособности.

• Прогрессирующий инсульт (инсульт в ходу) — это инсульт, при котором очаговый неврологический дефицит усиливается после первого обращения к врачу. Такое ухудшение может быть связано с увеличением объема поражения, геморрагической трансформацией или усилением отека головного мозга.

• Термин «завершенный инсульт» обозначает инсульт, при котором очаговый дефицит сохраняется и не прогрессирует.

При клинической оценке пациента через несколько часов после появления симптомов невозможно отличить инсульт от ТИА, если только симптомы не регрессировали. В клинической практике важно дифференцировать пациентов с инсультом, у которых на момент осмотра сохраняется очаговая неврологическая симптоматика, от пациентов с отсутствием симптомов.

д) Лабораторные и инструментальные исследования. Обследование при инсульте необходимо для подтверждения сосудистой природы заболевания, для дифференциации ишемического очага от кровоизлияния в мозг и установления основных сосудистых заболеваний и факторов риска (табл. 5).

1. Анализ факторов риска. Первоначальное обследование включает ряд традиционных анализов крови для выявления распространенных сосудистых факторов риска и маркеров более редких причин развития данной симптоматики, а также ЭКГ и визуализацию головного мозга. При сомнении в природе инсульта показано проведение дальнейших лабораторных и инструментальных исследований. Это особенно важно для молодых пациентов, которые реже имеют атеросклероз (табл. 6).

2. Нейровизуализация. Визуализация головного мозга с помощью КТ или МРТ должна быть выполнена у всех пациентов с инсультом. Исключение составляют случаи, когда результаты не влияют на лечение (например, на поздней стадии неизлечимой болезни). КТ остается наиболее практичным и широкодоступным методом визуализации головного мозга. Обычно с ее помощью можно исключить поражения, не имеющие отношения к инсульту (например, субдуральные гематомы и опухоли головного мозга), и обнаружить внутримозговое кровоизлияние в течение нескольких минут после начала инсульта (см. рис. 4).

Однако в течение первых часов после появления симптомов изменения на КТ при ишемическом инсульте могут полностью отсутствовать или быть очень незначительными. Изменения часто развиваются с течением времени (см. рис. 8), но мелкие очаги инфарктов головного мозга могут никогда не выявляться с помощью КТ. Для некоторых целей достаточно выполнения КТ в течение 24 ч, но в определенных клинических ситуациях требуется экстренное проведение КТ (табл. 7).

Даже при отсутствии изменений, указывающих на инсульт, можно визуализировать нарушение перфузии мозговой ткани с помощью КТ после введения контрастного вещества (так называемая перфузионная КТ). Это исследование может быть целесообразным для определения тактики неотложного ведения пациентов с ишемическим инсультом.

МРТ не так широкодоступна, в отличие от КТ, и продолжительность выполнения исследования при МРТ дольше. Тем не менее МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения позволяет обнаружить ишемию раньше, чем КТ, а другие импульсные последовательности МРТ также могут использоваться для выявления перфузионных нарушений (см. рис. ниже). МРТ более чувствительна, по сравнению с КТ, для обнаружения стволовых инсультов и инсультов мозжечка и, в отличие от КТ, позволяет достоверно дифференцировать геморрагический и ишемический инсульт даже через несколько недель после появления симптомов.

КТ и МРТ могут помочь выявить этиологию поражения артерий. Например, небольшой глубокий лакунарный инсульт указывает на заболевание мелких сосудов, а инсульт, расположенный ближе к периферии, может свидетельствовать об экстракраниальном источнике эмболии (см. рис. 5). При геморрагическом инсульте локализация может указывать на наличие аномалий развития сосудов, мешотчатой аневризмы или амилоидной ангиопатии. Относительно недавно КТ-ангиография стала использоваться для обнаружения окклюзии сосуда, при которой можно выполнить тромбэкстракцию (см. ниже).

3. Визуализация сосудов. Многие ишемические инсульты вызваны тромбоэмболиями на фоне атеросклероза крупных экстракраниальных сосудов. Выявление поражения экстракраниальных сосудов может помочь установить причину ишемического инсульта у пациента и в ряде случаев выполнить специфическое лечение, включая каротидную эндартерэктомию для снижения риска дальнейшего инсульта (см. ниже). Наличие или отсутствие шума над сонной артерией не является надежным показателем выраженности ее стенозирования. Поражение экстракраниальных артерий можно неинвазивно подтвердить с помощью дуплексного ультразвукового исследования, MP-ангиографии или КТ-ангиографии (см. рис. ниже) или иногда с помощью внутриартериальной контрастной рентгенографии, как описано выше.

4. Исследование сердца. Примерно 20% ишемических инсультов вызваны кардиогенными эмболиями. Наиболее частыми причинами последних являются фибрилляция предсердий, протезированные клапаны сердца, другая патология клапанного аппарата и недавно перенесенный инфаркт миокарда. Их можно идентифицировать клинически и с помощью ЭКГ, но трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография также необходима для подтверждения наличия клинически очевидного кардиоэмболического источника или для выявления неожиданных причин, таких как эндокардит, миксома предсердия, внутрисердечный тромбоз или открытое овальное отверстие. Такие результаты могут стать основанием для соответствующего лечения сердечной патологии.

е) Лечение. Лечение (рис. 6) направлено на выявление причины, минимизацию объема необратимого повреждения головного мозга, предотвращение осложнений (рис. 7), уменьшение нетрудоспособности и инвалидизации пациента с помощью реабилитации, а также на снижение риска повторного инсульта и других сосудистых событий. При ТИА стойкого повреждения головного мозга и инвалидизации нет, поэтому приоритетом является снижение риска дальнейших сосудистых событий.

3. Поддерживающая терапия. Быстрая госпитализация пациентов в специализированное сосудистое отделение облегчает скоординированную помощь со стороны многопрофильной команды врачей и, как было показано, снижает смертность и остаточную инвалидизацию среди выживших. На каждые 1000 пациентов, получавших лечение в специализированном отделении, 50 остаются в живых и не теряют нетрудоспособности на длительное время по сравнению с теми, кто получал лечение в отделении общего профиля. Обсуждение необходимости для пациента реабилитации должно начинаться одновременно с началом неотложной медицинской помощи.

Дисфагия наблюдается часто, и ее можно выявить с помощью ранней проверки нормального глотания у постели больного. Это позволяет безопасно проводить гидратацию, кормление пациентов и осуществлять прием лекарственных средств, что при необходимости можно делать через назогастральный зонд или внутривенно. В острой фазе инсульта можно рекомендовать составление чек-листа (табл. 8) для того, чтобы убедиться в том, что все определяющие прогноз факторы будут учтены. В последние годы были созданы сосудистые центры для обеспечения немедленного доступа пациентов к необходимым вмешательствам, а также оказания им неотложной медицинской помощи.

Неврологический дефицит у пациента может прогрессировать в течение первых нескольких часов или нескольких дней с момента его появления. Это может быть связано с расширением зоны инфаркта, геморрагической трансформацией инфаркта или развитием отека с последующим сдавлением окружающих тканей. Необходимо различать эти состояния, а также другие, их имитирующие: гипоксию, сепсис, эпилептический приступ или метаболические нарушения, которые легче поддаются коррекции. У пациентов с гематомами или инсультом мозжечка с масс-эффектом может развиться обструктивная гидроцефалия, и в ряде случаев может потребоваться дренирование желудочков мозга и/или декомпрессивная трепанация черепа (см. рис. 6).

У некоторых пациентов с большими гематомами или инфарктом с массивным отеком в полушариях головного мозга могут эффективно применяться осмотические диуретики (например, маннитол) или искусственная вентиляция легких. В соответствующих случаях должна рассматриваться хирургическая декомпрессия для снижения внутричерепного давления.

4. Реперфузия (тромболизис и тромбэктомия). Быстрая реперфузия при ишемическом инсульте может уменьшить объем повреждения головного мозга. Внутривенный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена увеличивает риск возникновения геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, являющегося потенциально жизнеугрожающим состоянием. Основными противопоказаниями к такого рода терапии являются риск кровотечения (недавно состоявшееся кровотечение, продолжающаяся антикоагулянтная терапия) и позднее обращение за медицинской помощью; чем раньше проводится лечение, тем лучше эффект. Однако при назначении тщательно отобранным пациентам в течение 4,5 ч после появления симптомов геморрагический риск компенсируется улучшением исходов инсульта.

В последнее время было показано, что механическое удаление сгустка (тромбэкстракция) у пациентов с окклюзией крупного сосуда может значительно повысить шансы избежать инвалидизации (см. рис. 6).

7. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). При отсутствии противопоказаний ацетилсалициловая кислота (Аспирин) (300 мг в сутки) следует назначать сразу после ишемического инсульта; в случае, если вводился рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, от назначения ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) следует воздержаться в течение 24 ч. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) снижает риск раннего рецидива и оказывает небольшое, но клинически значимое влияние на отдаленные результаты (см. рис. 6); ее можно назначать в виде ректальных суппозиториев (в РФ данная форма не зарегистрирована) или через назогастральный зонд у пациентов с дисфагией.

8. Гепарин. В прошлом антикоагулянтная терапия гепарином широко использовалась для лечения ишемического инсульта в острый период. Хотя гепарин снижает риск раннего рецидива ишемии и венозных тромбоэмболий, он увеличивает риск как внутричерепного кровоизлияния, так и экстракраниального кровотечения. Кроме того, рутинное использование гепарина не приводит к улучшению отдаленных результатов, и поэтому его не следует использовать при стандартном лечении инсульта.

Неясно, может ли гепарин оказывать положительный эффект у отдельных пациентов, например у тех, кто недавно перенес инфаркт миокарда, при диссекции церебральных артерий или при прогрессирующем инсульте. Перед рассмотрением вопроса об антикоагулянтной терапии необходимо исключить внутричерепное кровоизлияние с помощью визуализации головного мозга.

9. Нарушения системы гемостаза. У пациентов с внутримозговым кровоизлиянием нарушения системы гемостаза должны быть устранены как можно быстрее, чтобы уменьшить вероятность увеличения размеров гематомы. Это чаще отмечается на фоне терапии варфарином. Не существует данных о том, что введение факторов свертывания крови дает эффект при отсутствии нарушений системы гемостаза.

10. Коррекция факторов риска. Основные подходы показаны на рис. 8. Средний риск повторного инсульта составляет 5—10% в течение первой недели после инсульта или ТИА, возможно, 15% — в первый год и 5% — на следующий. Риски для внутримозгового кровоизлияния существенно не различаются. Потенциальная польза от надлежащей вторичной профилактики может быть выражена как число больных, которых необходимо пролечить (NNT), чтобы избежать повторного инсульта. Пациентам с ишемическими событиями следует длительно назначать антиагре-ганты (NNT100) и статины (NNT 60) для снижения уровня холестерина. У пациентов с фибрилляцией предсердий риск можно существенно снизить (NNT 15) с помощью пероральной антикоагулянтной терапии варфарином с целевым уровнем международного нормализованного отношения 2.0—3.0.

В настоящее время широко используются прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан), обладающие большей безопасностью и эффективностью, но также и стоимостью [в настоящее время большое число исследований показало, что рентабельность терапии прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) выше, чем таковая для антагонистов витамина К, поскольку включает в себя не только стоимость упаковки на месяц, но и проведение лабораторного контроля и лечение осложнений]. Риск повторного ишемического и геморрагического инсульта можно уменьшить за счет снижения артериального давления даже у лиц с относительно нормальным его уровнем (NNT 50).

11. Каротидная эндартерэктомия и ангиопластика. У небольшой доли пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в бассейне сонной артерии обнаруживается стеноз сонной артерии более 50% на стороне поражения головного мозга. У таких пациентов риск рецидива инсульта выше среднего. Было показано, что у пациентов без остаточной инвалидизации устранение стеноза снижает общий риск рецидива (NNT 15), хотя сама операция несет около 5% риска инсульта. Хирургическое вмешательство наиболее эффективно у пациентов с более тяжелыми стенозами (70—99%) и если оно проводится в течение первых нескольких недель после ТИА или ишемического инсульта. Ангиопластика и стентирование сонных артерий технически осуществимы, но не было доказано, что у большинства подходящих пациентов они так же эффективны, как эндартерэктомия.

Было показано, что эндартерэктомия при бессимптомном стенозе сонной артерии снижает последующий риск инсульта, но небольшая абсолютная польза не оправдывает ее рутинного применения.

12. Редкие причины. Небольшая часть инсультов вызвана диссекцией сонной или позвоночной артерии. В анамнезе часто обнаруживаются незначительные травмы и боль в лице или шее. После подтверждения диагноза диссекции с помощью ангиографии (МР-ангиография или КТ-ангиография) назначаются антиагреганты или антикоагулянты. Синдромы обратимой вазоконстрикции требуют хорошего физиологического контроля (особенно уровня артериального давления).

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2023