Гиповолемия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гиповолемия определяется как уменьшение объема циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами являются потеря или секвестрация натрийсодержащих жидкостей или острая кровопотеря, как показано в табл. 4.
а) Патогенез. Потери натрийсодержащей жидкости вызывают изменения в фильтрации натрия почками и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Потеря цельной крови, например при остром кровотечении является еще одной причиной гиповолемии и запускает те же механизмы для сохранения натрия и воды, как и потери натрийсодержащей жидкости.
б) Клинические признаки. Гиповолемия — это, прежде всего, клинический диагноз, основанный на характерных симптомах, таких как жажда, головокружение, слабость, а также на типичных клинических проявлениях (см. табл. 3) на фоне соответствующего провоцирующего заболевания.
в) Лабораторные исследования. Концентрация натрия в сыворотке крови при гиповолемии обычно остается в пределах нормы. СКФ, как правило, не изменяется, если только гиповолемия не является очень тяжелой или длительной, но скорость мочеиспускания снижается вследствие активации механизмов задержки натрия и воды в нефроне. Креатинин сыворотки крови, который является показателем СКФ, обычно бывает в норме, но концентрация мочевины в сыворотке крови повышается из-за низкой скорости потока мочи, что сопровождается усилением реабсорбции мочевины в канальцах.
Точно так же уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может повышаться, отражая усиленную реабсорбцию в проксимальных почечных канальцах. Осмоляльность мочи увеличивается за счет повышения реабсорбции натрия и воды, в то время как концентрация натрия в моче падает, а экскреция натрия может снизиться менее чем до 0,1% общего количества отфильтрованного натрия.
г) Лечение. Лечение дефицита натрия и воды включает два основных компонента:
• по возможности устранить причину, чтобы остановить потери соли и воды;
• восполнить дефицит натрия и воды и обеспечить текущие потребности, обычно с помощью внутривенной инфузионной терапии, при резко выраженном дефиците.
1. Внутривенная инфузионная терапия. Внутривенная инфузионная терапия может использоваться для поддержания поступления воды, натрия и калия, когда пациент вынужден воздерживаться от приема пищи, например, во время острого заболевания или после операции. Если выявлен дефицит или продолжающиеся патологические потери электролитов, требуется их дополнительное введение вместе с жидкостью. При длительном голодании (более нескольких дней) необходимо также обеспечить достаточное поступление калорий и питательных веществ для предотвращения чрезмерного катаболизма запасов энергии в организме.
Средние суточные потребности в жидкости и электролитах у взрослого человека показаны в табл. 5, а состав некоторых широко применяющихся внутривенных растворов — в табл. 6. Выбор раствора и скорости введения зависит от результатов осмотра пациента и его лабораторных данных, как описано в табл.7.
Выбор внутривенного раствора при лечении выраженной гиповолемии обусловлен концепциями, представленными на рис. ниже. Если жидкость не содержит ни натрия, ни белка, то она будет распределяться в компартментах жидкости организма пропорционально нормальному распределению воды в организме. Например, введение 1 л 5% декстрозы вносит небольшой вклад (приблизительно 3/40 от введенного объема) в увеличение объема циркулирующей крови, что не позволяет использовать этот раствор для восстановления кровообращения и перфузии жизненно важных органов.
Распределение воды и электролитов в организме в норме. Схематическое представление объема (л — литры) и состава (показаны только основные ионы) внутриклеточной жидкости (ВНКЖ) и внеклеточной жидкости у мужчины с массой тела 70 кг. Основное различие в составе плазмы крови и интерстициальной жидкости (ИСЖ) заключается в наличии заметных концентраций белка в плазме, но не в интерстициальной жидкости. Разница концентраций Na/K поддерживается Na, К-аденозинтрифосфатазой (аденозинтрифосфатазой; другое название — Na/K-насос)
Внутривенная инфузия изотонического (физиологического) раствора натрия хлорида более эффективна для увеличения объема ВКЖ, хотя только небольшая часть (около 3/15) объема инфузии фактически увеличивает объем плазмы.
Можно было бы ожидать, что растворы, содержащие белки плазмы крови (коллоидные), будут лучше удерживаться в сосудистом русле и будут более эффективными при коррекции гиповолемии, чем растворы, не содержащие белков (кристаллоидные). Однако недавние клинические исследования не показали какого-либо преимущества инфузий альбумина человека при лечении острой гиповолемии.
Кроме того, было показано, что синтетические коллоиды (например, декстраны) характеризуются повышенным риском острого повреждения почек и смертности у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Таким образом, кристаллоиды являются оптимальными растворами для инфузионной терапии при острой гиповолемии. Однако необходимы дополнительные исследования для выбора наиболее подходящего кристаллоида в данной ситуации, учитывая, что изотонический раствор натрия хлорида может вызывать умеренный метаболический ацидоз, возможно, из-за чрезмерного поступления хлоридов, тогда как «сбалансированные растворы», например раствор Хартмана, могут вызывать легкую гипонатриемию, так как он является немного гипотоническим.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
