Гиперволемия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гиперволемия обусловлена избытком натрия и воды и редко встречается у пациентов с нормальной функцией сердца и почек, так как почки обладают большими возможностями в отношении увеличения экскреции натрия и воды с помощью гомеостатических механизмов.
а) Патогенез. Наиболее частые системные нарушения, вызывающие гиперволемию, перечислены в табл. 8. При сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме задержка натрия обусловлена недостаточностью кровообращения, вызванной основным заболеванием, как показано на рис. ниже. Другой патофизиологический механизм задействуется при почечной недостаточности, когда основной причиной увеличения объема является выраженное снижение СКФ, ухудшающее экскрецию натрия и воды, в то время как вторичные канальцевые механизмы имеют меньшее значение.
Рисунок 5. Вторичные механизмы, вызывающие избыток натрия и отеки при сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме. Первичная задержка натрия и воды в почках также может способствовать развитию отеков при значительно сниженной скорости клубочковой фильтрации (см. табл. 8)
Патофизиология синдрома Конна связана с тем, что повышенная секреция альдостерона напрямую стимулирует реабсорбцию натрия.
б) Симптомы. Периферические отеки — наиболее частый объективный признак гиперволемии, поскольку избыток жидкости просачивается из капилляров, увеличивая интерстициальный компартмент ВКЖ. Это особенно характерно для нефротического синдрома и хронического заболевания печени, при котором гипоальбуминемия является главным проявлением. Основным исключением является первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), который манифестирует АГ и часто — гипокалиемией, но периферических отеков обычно не бывает.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Хотя гиперволемия сопровождается избытком общего натрия в организме, концентрации натрия в сыворотке крови находятся в норме из-за сопутствующей задержки воды. Концентрации калия в сыворотке крови не изменяются, за исключением синдрома Конна, при котором наблюдается гипокалиемия из-за увеличения выработки альдостерона. Креатинин, СКФ и мочевина обычно находятся в пределах нормы, если основной причиной гиперволемии не является почечная недостаточность. Общие лабораторные и инструментальные исследования могут выявить признаки заболевания сердца, почек или печени.
г) Лечение. Лечение гиперволемии включает ряд компонентов:
• специфическое лечение основной причины гиперволемии: например, ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности или глюкокортикостероиды при болезни минимальных изменений;
• ограничение натрия в рационе (до 50—80 ммоль / сут) для соответствия уменьшению экскреторной способности;
• терапия диуретиками.
1. Терапия диуретиками. Диуретики играют основную роль в лечении гиперволемии, вызванной задержкой соли и воды, а также при АГ. Их действие связано с угнетением реабсорбции натрия в различных сегментах нефрона (см. рис. ниже). Активность и нежелательные эффекты диуретиков связаны с механизмом и точкой приложения их действия.
Основные транспортные механизмы в сегментах нефрона. Апикальная мембрана канальцевых клеток — это сторона, обращенная в просвет, а базолатеральная мембрана — это сторона, обращенная в кровеносный сосуд. Черными кружками обозначены активные транспортные насосы, связанные с гидролизом аденозинтрифосфата, а белые символы обозначают ионные каналы и молекулы-переносчики. Показана доля реабсорбированного натрия, влияние регуляторных факторов, проницаемость для воды и места действия различных классов диуретиков. Ингибиторы натрий-зависимого транспортера глюкозы 2 в основном используются при лечении сахарного диабета, но обладают мочегонными свойствами, блокируя натрий-зависимый транспортер глюкозы 2 в проксимальных канальцах. В том же месте ацетазоламид ингибирует карбоангидразу (КА), которая, уменьшая выработку ионов водорода проксимальными канальцевыми клетками, ингибирует обмен натрия и водорода с помощью переносчика NHE-3. Петлевые диуретики блокируют переносчик NKCC2 в петле Генле, тогда как тиазидные диуретики ингибируют канал котранспортера натрия и хлорида в начальной части дистального канальца. Амилорид и спиронолактон блокируют эпителиальный натриевый канал в конечной части дистального канальца и собирающих трубочках. См. более подробную информацию и сокращения в тексте
• Ингибиторы карбоангидразы. Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы, ингибирующим внутриклеточное образование ионов Н+ в проксимальных канальцах, уменьшая реабсорбцию части натрия, который обменивается на Н+ в натриево-водородном обменнике на апикальной мембране. Это слабый диуретик, но он редко используется в клинической практике для этой цели, поскольку данный механизм отвечает только за небольшую часть проксимальной реабсорбции натрия, а большая часть натрия, которая не реабсорбируется в проксимальных канальцах, может реабсорбироваться в последующих сегментах нефрона.
• Ингибиторы натрий-зависимого транспортера глюкозы. Ингибиторы натрий-зависимого транспортера глюкозы 2, такие как дапаглифлозин и канаглифлозин (к ним относится также и эмпаглифлозин), одновременно блокируют реабсорбцию глюкозы и натрия в проксимальных канальцах. Они обладают легкими мочегонными свойствами, но в основном используются для снижения уровня гликемии при лечении сахарного диабета.
• Петлевые диуретики. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, ингибируют реабсорбцию натрия в толстой восходящей части петли Генле, блокируя действие котранспортера NKCC2 на апикальной мембране. Поскольку в этом сегменте реабсорбируется значительная часть отфильтрованного натрия, данные препараты являются сильнодействующими диуретиками и обычно используются при заболеваниях, сопровождающихся значительными отеками. Петлевые диуретики стимулируют экскрецию не только натрия (а вместе с ним и воды), но и калия.
Это происходит в основном в результате доставки повышенного количества натрия в конечную часть дистального канальца и в кортикальные собирательные трубочки, где реабсорбция натрия связана с экскрецией калия, и усиливается при высоком уровне альдостерона в крови.
• Тиазидные диуретики. Тиазидные диуретики ингибируют реабсорбцию натрия в начальной части дистальных канальцев, блокируя котран-спортер натрия и хлорида на апикальной мембране. Поскольку в этом сегменте реабсорбируется гораздо меньшая доля отфильтрованного натрия, тиазидные диуретики менее эффективны, чем петлевые, но широко используются при лечении АГ и менее выраженных отеков. Как и петлевые диуретики, тиазиды увеличивают экскрецию калия за счет доставки повышенного количества натрия в конечную часть дистального канальца и собирательные трубочки. При использовании этих диуретиков высок риск развития гипонатриемии.
• Калийсберегакпцие диуретики. Калийсберегающие диуретики действуют на конечную часть дистального канальца и кортикальные собирательные трубочки, подавляя реабсорбцию натрия. Поскольку реабсорбция натрия и секреция калия в этом сегменте взаимосвязаны, снижение реабсорбции натрия сопровождается уменьшением секреции калия. Апикальный натриевый канал (см. рис. выше) блокируется амилоридом и триамтереном, в то время как спиронолактон и эплеренон также действуют в этом участке, блокируя связывание альдостерона с минералокортикоидными рецепторами.
• Осмотические диуретики действуют независимо от какого-либо транспортного механизма. Поскольку они свободно фильтруются в клубочках, но не реабсорбируются в системе канальцев, они осмотически удерживают жидкость в просвете канальцев и ограничивают степень реабсорбции натрия в нескольких сегментах. Наиболее часто используемым осмотическим диуретиком является маннитол (Маннит). Его вводят внутривенно капельно, чтобы достичь кратковременного диуреза при таких состояниях, как отек головного мозга.
2. Клиническое использование диуретиков. При использовании диуретиков необходимо соблюдать следующие принципы:
• использовать минимальную эффективную дозу;
• применять только при необходимости и в течение короткого периода времени;
• регулярно отслеживать нежелательные эффекты.
Выбор диуретика определяется необходимой силой действия, наличием сопутствующих заболеваний и профилем побочных эффектов.
Нежелательные эффекты наиболее часто используемых классов диуретиков (петлевых и тиазидных) суммированы в табл. 9. Чаще всего развиваются дегидратация и электролитные нарушения, что соответствует механизму действия данного класса препаратов. Перечисленные метаболические побочные эффекты редко имеют клиническое значение и могут отражать влияние на К+-каналы, которые регулируют секрецию инсулина. Поскольку большинство препаратов из этих классов являются сульфаниламидами, частота реакций гиперчувствительности относительно высока, как и частота случайных идиосинкразических побочных эффектов в различных системах органов.
Профиль побочных эффектов калийсберегающих диуретиков отличается от других диуретиков по ряду важных аспектов. Нарушения калиевого, магниевого и кислотно-основного баланса противоположны друг другу, поэтому уровни калия и магния в крови в норме или повышены, и отмечается тенденция к развитию метаболического ацидоза, особенно при нарушении функции почек.
Важной особенностью наиболее часто используемых диуретиков (фуросемид, тиазиды и амилорид) является то, что они действуют на молекулы-мишени с люминальной стороны канальцевого эпителия. Поскольку эти препараты в значительной степени связаны с белками плазмы, они плохо проникают в первичную мочу за счет клубочковой фильтрации. Однако активные транспортные механизмы для выделения органических кислот и оснований, в том числе этих препаратов, через стенку проксимального канальца в просвет обеспечивают адекватную концентрацию ЛС в последующих сегментах канальцев.
Этот секреторный процесс может нарушаться под действием некоторых других препаратов, а также при накоплении органических анионов, например, при хронической болезни почек и хронической печеночной недостаточности, что приводит к развитию резистентности к диуретикам.
Резистентность к диуретикам наблюдается в различных ситуациях, включая нарушение функции почек, активацию механизмов задержки натрия, нарушение пероральной биодоступности (например, у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями) и снижение почечного кровотока. В этих случаях может быть целесообразна кратковременная внутривенная терапия петлевым диуретиком, например фуросемидом. Также может оказаться эффективной комбинация пероральных диуретиков. Петлевой или тиазидный диуретик можно комбинировать с калийсберегающим препаратом, и все три класса использовать вместе в течение коротких периодов при осуществлении тщательного клинического и лабораторного контроля.
