Этические проблемы геномного анализа в разном возрасте - кратко с точки зрения внутренних болезней
Геномные технологии все чаще используются в общепринятой клинической практике, в связи с чем клиницистам любых специальностей важно оценивать сложности генетического исследования и принимать решение о целесообразности его проведения в конкретной клинической ситуации.
Для иллюстрации этических соображений, связанных с генетическим тестированием, целесообразно оценить их в контексте определенного клинического сценария. Постарайтесь подумать, какие консуль-тативные/этические проблемы могут возникнуть в данном случае.
Женщина, 32 лет, направлена для обсуждения необходимости тестирования на ген BRCA2. В настоящее время она беременна вторым ребенком (у нее уже есть двухлетняя дочь), также у нее есть сестра-близнец.
Мать пациентки, здоровая женщина 65 лет, являющаяся представительницей евреев ашкенази, ради собственного интереса использовала предназначенный непосредственно для потребителя тест (direct-to-consumer testing) и выявила мутацию в гене BRCA2, характерную для популяции евреев ашкенази.
Значимого семейного анамнеза злокачественных новообразований у пациентки нет.
Составление родословной и характер наследования. А — основные символы, используемые для составления родословной в форме диаграммы. В — основные виды наследования заболеваний (подробности в тексте)
Рассмотрим следующие вопросы.
• Предсимптоматическое тестирование/диагностика генов предрасположенности: в данном случае рассматривается тестирование на известную семейную мутацию гена у здорового человека (по сравнению с диагностическим тестированием, где генетическое исследование проводится у человека с уже имеющимся заболеванием). Можно было бы рассмотреть возможность такого варианта обследования у здоровой женщины, однако в описанной ситуации это также повлечет за собой последствия для ее сестры-близнеца.
Такие моменты должны быть детально обсуждены с пациенткой и ее сестрой до проведения тестов. Существует также потенциальная проблема диагностики генов предрасположенности у первого ребенка пациентки. Фундаментальный принцип клинической генетики заключается в том, что у детей следует избегать диагностики генов предрасположенности к заболеваниям взрослого возраста.
Это связано с тем, что, если при тестировании в детском возрасте пациент не получит никаких преимуществ от лечения, лучше сохранить за ребенком право самостоятельно решить, желает ли он участвовать в генетическом тестировании, когда он станет достаточно взрослым.
• Пренатальное тестирование: принципы, лежащие в основе диагностики генов предрасположенности в детском возрасте, могут быть распространены и на пренатальное тестирование. Таким образом, если беременность продолжается, у ребенка не следует проводить анализ на заболевания, возникающие во взрослом возрасте, если их нельзя предотвратить или лечить в детстве.
Тем не менее пренатальное тестирование само по себе является чрезвычайно противоречивым, и ведется много дискуссий о том, насколько серьезным должно быть заболевание, чтобы пренатальное тестирование было оправданным и играло роль в принятии решения о продолжении беременности.
• Тесты, предназначенные непосредственно для потребителя, могут заинтересовать людей, которые хотят больше узнать и воспользоваться информацией о своем генетическом происхождении. В то же время у таких тестов есть ряд недостатков. По-видимому, основным из них является то, что, в отличие от очного генетического консультирования (которое обычно предшествует любому генетическому тестированию и, безусловно, выполняется в случаях, когда предполагаются серьезные последствия для здоровья человека и его семьи, например при наличии мутаций BRCA1/2), при предназначенных непосредственно для потребителя тестов пациент лишен непосредственного общения с врачом.
Более того, помимо ряда распространенных мутаций в одном гене, таких как мутации BRCA1/2, часто выявляемые в популяции евреев ашкенази (за счет эффекта основателя) и обсуждаемые в данном примере, в современных наборах, предназначенных непосредственно для потребителя тестов, используется серия однонуклеотидных полиморфизмов для определения общего профиля риска и оценивается количество защитных и вредных однонуклеотидных полиморфизмов для данного заболевания. Однако, учитывая, что в настоящее время описано лишь небольшое количество однонуклеотидных полиморфизмов, связанных с повышенным риском, такая диагностика часто является неточной.
Пациенты могут быть ошибочно заверены в том, что у них нет повышенного риска генетического заболевания, несмотря на наличие семейного анамнеза, и это приведет к неадекватному наблюдению и/или лечению.
Этические вопросы, рассматриваемые в данном клиническом примере, дают лишь некоторое представление о проблемах, которые часто встречаются в клинической генетике. Приведенные ответы не являются исчерпывающими, и обсуждению чрезвычайно сложных этических проблем в генетике посвящены целые учебники и конгрессы.
Однако основополагающим принципом является то, что, хотя каждая ситуация уникальна и имеет конкретные коммуникационные и этические трудности, генетический результат является постоянным и имеет значение для всей семьи, а не только для отдельного человека. Следовательно, во всех возможных случаях решение о генетическом тестировании должен принимать дееспособный взрослый человек по итогам беседы с опытным клиницистом, имеющим соответствующую квалификацию.
