В каких случаях безопасно восстановить конституциональную анатомию тазобедренного сустава при эндопротезировании?
Остеоартроз (ОА) может быть первичным или вторичным. При первичном ОА анатомия считается нормальной и может быть воспроизведена. При вторичном ОА анатомия тазобедренного сустава в некоторых случаях считается аномальной, а повреждение суставного хряща является следствием нарушения биомеханики тазобедренного сустава.
Как отмечали Карими (Karimi) и соавт., необходимо с особым вниманием подходить к лечению молодых пациентов, поскольку в этой группе доля вторичных артритов выше. Ответ на вопрос: «В каких случаях безопасно восстанавливать конституциональную анатомию тазобедренного сустава при его эндопротезировании», — по-прежнему не получен.
Важно знать, что большинство патологических вариантов анатомии тазобедренного сустава, приводящих к развитию дегенеративных изменений (cam-эффект, патологическая комбинированная антеверсия, вызывающая фемороацетабулярный импинджмент по по ацетабулярному типу (по пинсер-типу), недостаточность крыши вертлужной впадины), автоматически корректируются при анатомической имплантации компонентов современных конструкций.
Тем не менее тяжелые нарушения анатомии тазобедренного сустава (например, атипичная антеверсия бедренной кости и/или вертлужной впадины, протрузия дна вертлужной впадины) необходимо корректировать, поскольку они неблагоприятны с точки зрения биомеханики. При патологической антеверсии бедренной кости и (или) вертлужной впадины необходимо выполнить следующее:
1) оценить индивидуальные взаимоотношения между позвоночником и тазобедренным суставом (Spine-Hip Relationship — SHR) для определения функциональной ориентации вертлужной впадины;
2) выполнить 3D-планирование с имитацией объема движений в тазобедренном суставе для выбора наиболее оптимальной конструкции имплантата и его позиционирования.
Индекс сужения костномозгового канала бедренной кости — D0/D12; кортикомедуллярный индекс — сумма толщины медиального и латерального кортикальных слоев/D0
При протрузии дна или недостаточности крыши вертлужной впадины необходимо создать надлежащий центр ротации, который может не совпадать с конституциональным.
Независимо от степени протрузии хорошим ориентиром для восстановления центра ротации является подвздошно-седалищная линия; цель заключается в латерализации центра тазобедренного сустава для профилактики нестабильности и импинджмента между шейкой эндопротеза и костью. При любом выраженном дефекте крыши вертлужной впадины показана его коррекция с помощью костной пластики или дополнительных металлических конструкций, в том числе укрепляющих колец.
Анатомия проксимального отдела бедренной кости весьма индивидуальна. Как правило, следует учитывать такие анатомические особенности, как coxa vara, coxa valga и нестандартный бедренный офсет. За исключением врожденной патологии тазобедренного сустава, любые модификации анатомии проксимального отдела бедренной кости могут препятствовать достижению оптимального результата лечения. Подробное описание хирургических методов восстановления крайних анатомических вариантов приводится в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
По всей видимости, ПЭТС позволяет наилучшим образом сохранить анатомию бедренного сегмента, хотя это технически сложно. При выполнении ПЭТС необходимо уделять особое внимание конституциональному офсету головки—шейки, если дегенеративные изменения в тазобедренных суставах обусловлены cam-импинджментом. В этих случаях для получения хорошего и устойчивого результата показана хирургическая коррекция костного импинджмента.
С этой целью используют бедренный компонент большого размера и (или) смещают его кпереди, кроме того, в ряде случаев выполняют остеопластику передневерхнего отдела шейки бедренной кости.
При коксартрозе часто наблюдается истинное неравенство длины ног вследствие износа суставной поверхности. При этом следует учитывать вероятность дополнительного функционального неравенства длины ног, обусловленного фиксированным перекосом таза и (или) тугоподвижностью тазобедренного сустава. Во избежание ошибок при восстановлении правильной длины конечности необходимо четкое понимание этих механизмов.
Длина бедренной кости — параметр, который можно восстановить, корректируя краниокаудальное положение ножки и длину шейки вместе с головкой. Тем не менее необходимо учитывать, что в некоторых случаях функциональное неравенство длины ног может сформироваться в результате оперативного вмешательства за счет удлинения бедра (преднамеренное при дисплазии тяжелой степени) или увеличения общего офсета (преднамеренное при протрузии).
Функциональное неравенство длины ног часто исчезает в течение года после операции, поскольку происходит постепенное ремоделирование мягких тканей.
