• Усовершенствование конструкций имплантатов и хирургической техники позволило существенно снизить риск осложнений и ревизионного эндопротезирования, обеспечивая при этом высокий функциональный результат.
• Несмотря на использование технических приспособлений, которые обеспечивают более точную установку компонентов, при использовании традиционной методики выравнивания по-прежнему встречаются осложнения, связанные с нарушением взаимодействия компонентов.
• Осложнения, связанные с неблагоприятным взаимодействием компонентов, плохо прогнозируются по данным рентгенографии, но коррелируют с подвижностью пояснично-тазовой области.
• Стратегии персонализированного эндопротезирования тазобедренного сустава, которые учитывает кинематику пояснично-тазовой области и конституциональную анатомию тазобедренного сустава, находятся на этапе исследования.
• Методика КВ способна улучшить результат эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку позволяет обеспечить более физиологичную имплантацию (за счет восстановления анатомических особенностей пациента) и оптимизировать взаимодействие компонентов при выполнении повседневных задач (благодаря выбору ориентации чашки с учетом подвижности позвоночника).
Со времени первых попыток лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава методами интерпозиционной артропластики (с применением широкой фасции бедра, свиного мочевого пузыря и других материалов) или поверхностной гемиартропластики [с использованием стеклянных колпачков; Смит-Петерсен (Smith-Peterson), 1937] произошли значительные изменения. Хотя считается, что первое ТЭТС выполнил Уайлс (Wiles) в 1938 г., оно было признано неудачным.
Лишь в 1960-х гг., когда сэр Джон Чарнли (John Charnley) представил «низкофрикционное» эндопротезирование с акриловой фиксацией, ТЭТС получило широкое распространение. Вслед за ранней стадией эндопротезирования тазобедренного сустава последовали десятилетия разработок, направленных на снижение неудач (в том числе связанных с расшатыванием, нестабильностью, износом и остеолизом) и в то же время на увеличение периода активного долголетия пациента.
Ножки цементной фиксации постепенно совершенствовались, что привело к появлению двух принципиально разных конструкций: клиновидной полированной ножки (taper-slip) и матовой ножки, повторяющей форму костномозгового канала (composite-beam).
Разработаны современные методики цементной фиксации с использованием пульсирующего лаважа, ретроградного введения костного цемента и введения цемента под давлением. Кроме того, появилось понимание того, что и английская, и французская методики цементной фиксации позволяют получить отличный результат.
Французская методика подразумевает полное удаление губчатой кости из костномозгового канала, при этом бедренный компонент должен максимально соответствовать размеру канала, а тонкая цементная мантия служит главным образом заполнителем пустот.
Этот принцип, получивший название «французский парадокс», противоречит общепринятому мнению, что цементная мантия должна иметь толщину ≥2—4 мм и быть непрерывной (английская методика цементной фиксации). Тем не менее это удобная методика, которая позволяет получить воспроизводимый, хороший и устойчивый клинический результат при использовании бедренных компонентов Чарнли-Кербуля (Chamley-Kerboull) и Osteal (Ceraver).
Бесцементные эндопротезы были разработаны для решения проблемы остеолиза, который изначально ошибочно приписывали частицам цемента («цементная болезнь»). Первые конструкции ножек бесцементной фиксации были недостаточно оптимальны, поскольку были чрезмерно жесткими (цилиндрическая форма и хромокобальтовый сплав) и имели склонность к диафизарной фиксации из-за обширного покрытия. По этой причине у пациентов часто возникала боль в средней трети бедра и отмечалась потеря костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости из-за адаптивного ремоделирования.
В дальнейшем конструкции бедренных компонентов стали более упругими (нецилиндрическая форма и сплавы на основе титана). Многие из них имеют частичное покрытие для большей проксимальной фиксации и более оптимального распределения нагрузки. Современные бесцементные ножки могут быть клиновидной, цилиндрической или анатомической формы. Ножка анатомической формы плотно заполняет метафиз, что обеспечивает физиологичное распределение нагрузки, но не позволяет выполнить интраоперационную коррекцию антеверсии бедренного компонента (рис. 1).
Рисунок 1. Ножка эндопротеза анатомической формы
Как и ножки, бесцементные чашки I поколения были плохо спроектированы и характеризовались высокой частотой неудовлетворительных результатов. Вследствие неоптимальной конструкции фиксатора возникала избыточная микроподвижность между вкладышем и металлической основой. Это приводило к образованию большого количества продуктов износа полиэтилена с последующим развитием остеолиза и асептического расшатывания.
При ревизионных операциях обнаруживалось значимое количество фиброзной ткани вокруг имплантатов ранних конструкций. Для улучшения остеоинтеграции начали применять бесцементные чашки с гидроксиапатитным покрытием.
В 1980-х гг. появилось понимание того, что причиной остеолиза являются не частицы цемента, а иммунная реакция на продукты износа полиэтилена. По этой причине основное внимание стало уделяться вопросу снижения износа пар трения. Сверхвысокомолекулярный полиэтилен I поколения обладал низкой стойкостью к истиранию и поэтому был подвержен объемному износу. Частицы износа в перипротезной ткани вызывают макрофагальную реакцию и стимулируют остеокластическую резорбцию кости.
С тех пор появился износостойкий высокосшитый полиэтилен, а также другие пары трения, изготовленные из керамики или металла (кобальт-хром), а в последнее время и из керамизированного металла (например, Oxinium™). Спустя десятилетия разработок (и четыре поколения керамики) появились современные пары трения, которые считаются наиболее надежными: «металл—высокосшитый полиэтилен», «керамика—высокосшитый полиэтилен» и «керамика—керамика».
Увеличение диаметра головки бедренного компонента позволяет улучшить взаимодействие между головкой и чашкой (за счет увеличения «дистанции прыжка» и улучшения стабильности) и снизить риск микросепарации, краевой нагрузки, импинджмента эндопротеза и вывихов. Такое увеличение площади контакта допустимо при использовании современных пар трения, поскольку они устойчивы к абразивному износу. Сверхвысокомолекулярный полиэтилен I поколения обладает более низкой стойкостью к истиранию.
При использовании тотальных эндопротезов с металл-металлическими парами трения большого диаметра возникает большой крутящий момент и развивается повышенная фреттинг-коррозия в области соединения головки и шейки (trunnionosis) с последующим развитием нежелательных реакций на частицы износа металла. При поверхностном эндопротезировании тазобедренного сустава использование аналогичных металл-металлических пар трения безопасно при условии отсутствия нагрузки на края, то есть важную роль играют хорошая конструкция и правильная установка имплантата.
Для предотвращения переломов керамического вкладыша и в целях продвижения керамико-керамических пар трения большого диаметра были разработаны моноблочные чашки, в которых керамический вкладыш устанавливается в металлическую чашку на производстве (рис. 2). При использовании таких тотальных эндопротезов были получены хорошие среднесрочные результаты лечения, однако часто наблюдалось возникновение клинически незначимого шума (скрипа).
Чашки с двойной мобильностью — еще одно нововведение, направленное на снижение риска вывихов (рис. 3). Буске (Bousquet) и Рамбер (Rambert) утверждали, что подвижное соединение между чашкой и головкой позволит увеличить объем движений в суставе без развития импинджмента.
Рисунок 3. Чашка с двойной мобильностью, сочлененная с керамической головкой на бесцементной ножке
Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что чашки с двойной мобильностью позволяют снизить частоту вывихов при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава и могут использоваться при выполнении ТЭТС у пациентов с ограничением подвижности позвоночно-тазового комплекса, нервно-мышечными заболеваниями или патологией мягких тканей.
Наконец, получены хорошие среднесрочные результаты при использовании малоинвазивных доступов, а также при установке коротких бедренных компонентов (рис. 4), которые позволяют сохранить анатомию проксимального отдела бедренной кости и запас костной ткани. Их преимущества в сравнении со стандартными бедренными компонентами (более физиологичная нагрузка на метафиз, более быстрое восстановление, снижение частоты поздних пери-протезных переломов, упрощение ревизионных операций) еще предстоит доказать.
Рисунок 4. Короткий бедренный компонент, который нагружает только проксимальный отдел бедренной кости за счет фиксации в области шейки и метафиза
Все эти разработки способствовали успеху эндопротезирования тазобедренного сустава, которое назвали «операция века». Эндопротезирование позволяет восстановить функцию сустава и обеспечить удовлетворенность пациента. По данным Государственного реестра заболеваний суставов, выживаемость имплантатов через 14 лет составляет 95% вне зависимости от типа фиксации и используемой пары трения (за исключением некоторых металл-металлических пар трения большого диаметра).
