Уход после операции артроскопического шва при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После восстановления массивного разрыва ротаторной манжеты пациентам назначается стандартный режим реабилитации:
• 1-6 неделя: иммобилизация подвешивающей повязкой, работа рукой только на уровне талии, активные движения в локтевом/лучезапястном суставах и кисти, исключение любых нагрузок и движений в плечевом суставе
• 6-8 недель: прекращение иммобилизации, начинаются пассивные движения в плечевом суставе
• 8-10 недель: начинаются активно-ассистированные и активные движения в плечевом суставе
• 10-12 недель: постепенное увеличение нагрузок
- Полноценное восстановление функции плечевого сустава при массивных разрывах ротаторной манжеты достигается достаточно нечасто, особенно у пожилых пациентов и при более агрессивных программах реабилитации, однако и у этих пациентов нередко можно добиться благоприятного клинического результата (Galatz et al., 2004; Gerber et al., 2000; Harryman et al., 1991; Sugaya et al., 2007)
- Осложнения артроскопического шва массивного разрыва ротаторной манжеты встречаются редко. Как уже говорилось, наиболее распространенным осложнением является несостоятельность шва. Кроме того, у этих пациентов может формироваться контрактура плечевого сустава, особенно при консервативных режимах реабилитации, включающих длительную иммобилизацию. В отдаленном периоде при контрактуре возможно введение кортикостероидов, а в рефрактерных случаях—артроскопический адгезиолизис
Нюансы послеоперационного ведения:
• Обязательным условием послеоперационного ведения является адекватное обезболивание, в противном случае пациент может оказаться неспособным соблюдать требования послеоперационной реабилитации
• Эффективным методом послеоперационного обезболивания является местное охлаждение
Ошибки послеоперационного ведения:
• Излишне агрессивная ранняя реабилитация сопряжена с риском ранней несостоятельности шва
Спорные вопросы:
• На сегодняшний день не существует единого протокола послеоперационной реабилитации. Ранее использовавшиеся протоколы предполагали раннее начало движений в суставе для профилактики контрактур, часто встречавшихся после открытых операций
• Авторы этой главы придерживаются более консервативной реабилитации, поскольку темпы заживления массивных разрывов ротаторной манжеты достаточно медленные. Кроме того, контрактуры после артроскопического шва манжеты развиваются существенно реже
б) Список использованной литературы:
Boileau Р, Baque F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojanl C. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am], 2007;89:747-57. В этом исследовании результаты лечения 63 пациентов, которым выполнялась артроскопическая тенотомия или тенодез бицепса по поводу массивного разрыва ротаторной манжеты, ретроспективно проанализированы минимум через два года после операции. 78% пациентов были удовлетворены проведенным лечением. Средние показатели по шкале Constant увеличились с 46,3 до 66,5. Разницы в результатах после тенотомии и тенодеза не выявлено. Косметическая деформация двуглавой мышцы сформировалась у 62% пациентов, однако ни у одного из них это не имело клинического значения. Атрофия малой круглой мышцы, псевдопаралич и тяжелая артропатия ротаторной манжеты характеризовались менее благоприятными клиническими результатами. (Ill уровень доказательности).
Boileau Р, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Sur Am. 2005;87(6): 1229-40. Это первое исследование, в котором показана сниженная частота полноценного восстановления после шва ротаторной манжеты у пациентов старше 65 лет. В рамках этого исследования оценивались результаты и целостность сухожилия после его шва на примере 65 плечевых суставов с хроническими разрывами ротаторной манжеты. Отсутствие заживления характеризовалось ограничением и слабостью движений в плечевом суставе. Вероятность восстановления функции плечевого сустава у пациентов в возрасте 65 лет составила 43%.
Charousset С, Grimberg J, Duranthon LD, Beilaiche L, Petrover D. Can a double-row anchorage technique improve tendon healing in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, nonrandomized, comparative study of double-row and single-row anchorage techniques with computed tomographic arthrography tendon healing assessment. Am J Sports Med. 2007;35:1247-53. В этом проспективном исследовании сравнивались пациенты, которым выполнялся артроскопический однорядный и двухрядный шов ротаторной манжеты плеча. Минимальный период послеоперационного наблюдения составил два года. Результаты оценивались с использованием шкалы Constant, на основании удовлетворенности пациентов, возвращения к труду. Состоятельность шва манжеты оценивалась через шесть месяцев после операции методом КТ-артрографии. Значимой разницы в показателях Constant в обеих группах не зафиксировано, у всех пациентов в целом уменьшился болевой синдром, увеличилась активность и мышечная сила. Удовлетворенность пациентов и возвращение к труду также не отличались. «Герметичность» шва по данным КТ-артрографии также не выявила статистически значимой разницы (77,4% при двухрядном шве и 60% при однорядном), однако при двухрядном шве отмечено статистически значимое увеличение частоты «анатомичного» восстановления футпринта (II уровень доказательности).
Fuchs В, Weishaupt D, Zanetti М, Hodler J, Gerber C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:599-605. В это исследование включен 41 пациент, которым выполнялись операции на плечевом суставе, и проведено сравнение информативности КТ и МРТ в отношении оценки жировой инфильтрации мышц ротаторной манжеты с тем, чтобы выявить наличие взаимосвязи между жировой инфильтрацией и атрофией мышц ротаторной манжеты. Авторы пришли к заключению, что оба метода обладают высокой информативностью исследования, однако МРТ является все же более точным методом. Данные КТ и МРТ коррелировали друге другом. Показано наличие взаимосвязи между жировой инфильтрацией и атрофией мышц.
Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am], 2004;86:219-24. В рамках данного исследования 18 пациентов, которым выполнялся артроскопический шов ротаторной манжеты по поводу ее разрыва протяженностью более 2 см в поперечном направлении, осмотрены минимум через 12 месяцев и через два года после операции. У 17 пациентов зафиксирован повторный разрыв. Несмотря на отсутствие восстановления манжеты у некоторых пациентов через 12 месяцев после операции отмечена положительная клиническая динамика. Так, у 13 пациентов показатели шкалы ASES превышали 90 баллов, у 16 пациентов зафиксирован положительный функциональный результат, у 12 пациентов полностью разрешился болевой синдром и все 18 пациентов могли поднимать плечо выше уровня плечевого сустава. Через два года после операции результаты оказались несколько хуже (показатели ASES и подъем плеча вперед). (IV уровень доказательности).
Gerber С, Fuchs В, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am], 2000;82:505-15. В этом проспективном исследовании 27 пациентов, которым выполнялось открытое восстановление массивного разрыва ротаторной манжеты, обследованы клинически и рентгенологически минимум через два года после операции. В целом у пациентов отмечено увеличение показателей шкалы Constant, увеличение объема движений и уменьшение болевого синдрома. В 63%> случаев на момент последнего осмотра зафиксировано заживление сухожилия. У пациентов с повторными разрывами также наступало клиническое улучшение, хотя и хуже, чем у пациентов с состоятельным швом. Жировая инфильтрация мышц является необратимым состоянием, а атрофия при условии состоятельности шва в какой-то степени была обратимой (IV уровень доказательности).
Harryman 2nd DT, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen 3rd FA. Repairs of the rotator cuff: correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am], 1991;73:982-9. В этом исследовании 105 пациентов, которым выполнялось открытое восстановление массивного разрыва ротаторной манжеты, обследованы клинически и методом УЗИ минимум через два года после операции. В 80% случаев изолированных разрывов надостной мышцы по данным УЗИ отмечено восстановление сухожилия, тогда как более протяженные разрывы зажили только в 50% случаев. Повышенная частота повторных разрывов отмечена у пациентов старшего возраста и пациентов, которым ранее уже предпринимались попытки шва манжеты. Большинство пациентов отмечали уменьшение болевого синдрома и несмотря на состояние шва были удовлетворены проведенным лечением. Однако у пациентов с состоятельным швом сухожилий функция сустава, объем движений и сила были выше.
Keener JD, Wei AS, Kim HM, Steger-May К, Yamaguchi К. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am], 2009;91:1405-13. Это проспективное исследование с участием 117 пациентов с клинически выраженными и бессимптомными разрывами ротаторной манжеты, которым в рамках исследования выполнялась рентгенография и УЗИ плечевого сустава. Проксимальная миграция головки плеча чаще встречалась при клинически выраженных разрывах, а также разрывах с вовлечением подостной мышцы. При клинически выраженных разрывах более 17,5 мм боль и размеры разрыва оказывали значительное влияние на проксимальную миграцию головки. Однако наиболее важной предпосылкой проксимальной миграции головки является размер разрыва (II уровень доказательности).
Keener JD, Wei AS, Kim HM, et al. Revision arthroscopic rotator cuff repair: repair integrity and clinical outcome. J Bone Joint Surg [Am], 2010;92:590-8. В этом исследовании авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 21 пациента (минимум через два года операции), которым выполнялся ревизионный артроскопический шов ротаторной манжеты. У пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома, увеличение показателей шкал Simple Shoulder Test, ASES, увеличение объема сгибания и наружной ротации плеча. У 48% пациентов по данным УЗИ отмечено восстановление целостности сухожилия (70%> пациентов с повреждениями одного сухожилия и 27% пациентов с повреждениями двух [надостного и подостного] сухожилий). Выявлена отрицательная корреляция между возрастом пациентов, числом поврежденных сухожилий и состоятельностью шва в послеоперационном периоде. У пациентов с состоятельным швом показатели шкалы Constant и объем отведения плеча в плоскости лопатки были выше (IV уровень доказательности).
Le BTN, Wu XL, Lam PH, Murrell GAC. Factors predicting rotator cuff retears: an analysis of 1000 consecutive rotator cuff repairs. Am J Sports Med. 2014;42(5):1134-1142. В этом ретроспективном исследовании, в которое включены 1000 пациентов, показано, что частота повторного разрыва через шесть месяцев после операции составляет 17%. Повторные разрывы зафиксированы в 27% случаев полнослойных разрывов и 5% случаев частичных разрывов. С повторными разрывами чаще ассоциировались такие факторы, как возраст на момент операции и размеры разрыва как в передне-заднем, так и в медиально-латеральном измерениях.
Liem D, Lichtenberg S, Magosch P, Habermeyer P. Magnetic resonance imaging of arthroscopic supraspinatus tendon repair. J Bone Joint Surg [Am]. 2007;89:1770-6. Это ретроспективное исследование, в котором представлены результаты лечения 53 пациентов с изолированными разрывами надостной мышцы минимум через 24 месяца после операции. Вне зависимости от состоятельности шва в целом пациенты демонстрировали увеличение показателей шкалы Constant. У 75% пациентов на момент последнего осмотра отмечено заживление сухожилия. У пациентов с повторными разрывами отмечалось уменьшение силы отведения плеча и снижение показателей Constant. Обнаружена взаимосвязь повторных разрывов с жировой инфильтрацией второй и большей степени, атрофией надостной мышцы и возрастом пациентов. При заживлении разрыва не зафиксировано ни прогрессирования, ни обратного развития жировой инфильтрации или атрофии, тогда как при повторных разрывах и та, и другая прогрессировали (IV уровень доказательности).
Mochizuki Т, Sugaya Н, Uomizu М, et al. Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus: new anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am], 2008;90:962-9. Целью этого исследовании с использованием 113 препаратов плечевых суставов было определение футпринта задневерхних сухожилий ротаторной манжеты. Авторы выяснили, что футпринт надостной мышцы по площади меньше, а подостной мышцы—больше, чем считалось ранее.
Park JY, Lhee SH, Choi JH, Park HK, Yu JW, Seo JB. Comparison of the clinical outcomes of single- and double-row repairs in rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2008;36:1310-6. В этом исследовании сравниваются результаты однорядного и двухрядного шва ротаторной манжеты. Результаты оценивались минимум через 22 месяца после операции с использованием шкал ASES и Constant, в обеих группах пациентов получены положительные результаты и статистически значимой разницы между группами не выявлено. Однако при отдельном сравнении крупных и массивных (>3 см) разрывов двухрядный шов показал более благоприятные результаты (II уровень доказательности).
Park МС, Elattrache NS, Tibone JE, Ahmad CS, Jun B-J, Lee TQ. Part I: footprint contact characteristics for a transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique. J Shoulder Elbow Surg. 2007a;16(4):461-8. Park MC, Tibone JE, Elattrache NS, Ahmad CS, Jun B-J, Lee TQ. Part II: biomechanical assessment for a footprint-restoring transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a doublerow repair technique. J Shoulder Elbow Surg. 2007b; 16(4):469-76. В этих двух исследованиях оценивались биомеханические и физикальные характеристики часто применяемой на практике эквивалентной чрескостной техники шва. В первом исследовании оценивалась зона контакта сухожилия с нативным футпринтом сухожилий ротаторной манжеты в области большого бугорка; чрескостная техника более полноценно позволяет восстановить анатомичное прикрепление сухожилия. Во втором исследовании эквивалентная чрескостной техника сравнивалась с двухрядным швом, и чрескостная техника обеспечивала более высокую прочность шва на разрыв, но никак не влияла на жесткость фиксации или формирование диастаза.
Sugaya Н, Maeda К, Matsuki К, Morushi J.Functional and structural outcome after arthroscopic fullthickness rotator cuff repair: single-row versus dual-row fixation. Arthroscopy. 2005;21:1307-16. В этом исследовании сравниваются результаты однорядного и двухрядного артроскопического шва ротаторной манжеты плеча. Результаты оценивались минимум через два года после операции с использованием шкал UCLA и ASES, также пациентам назначалась МРТ для оценки структурной целостности манжеты. У всех пациентов зафиксировано увеличение оценочных показателей шкал, при этом статистически значимой разницы между группами не зафиксировано, тогда как структура манжеты отличалась. В группе пациентов, которым выполнялся однорядный шов, значительно чаще фиксировалась недостаточная толщина манжеты и расхождение краев разрыва. У пациентов с крупными и массивными разрывами манжеты дефекты сухожилий обнаруживались чаще при однорядном шве, чем при двухрядном (44% и 29%, соответственно). (Ill уровень доказательности).
Sugaya Н, Maeda К, Matsuki К, Morushi J. Repair integrity and functional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair: a prospective outcome study. J Bone Joint Surg [Am], 2007;89:953-60. Это проспективное исследование с участием 86 пациентов, которым выполнялся артроскопический двухрядный шов ротаторной манжеты плеча, результаты которого оценивались минимум через два года после операции. Во время последнего осмотра показатели всех используемых оценочных шкал, в т.ч. шкалы Японской ортопедической ассоциации (JOA), ASES и UCLA, увеличились по сравнению с исходными значениями. По данным МРТ, у 83 пациентов отмечено восстановление структурной целостности сухожилий (95% малых и средних разрывов, 60% крупных и массивных разрывов). У пациентов с рецидивом крупных разрывов зафиксированы более низкие показатели, тогда как рецидив малого разрыва никак не сказывался на функциональном результате (IV уровень доказательности).
Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg [Am]. 2004;86:708-16. В это проспективное исследование был включен 71 пациент, которым выполнялась артроскопия плечевого сустава, и оценивалась относительная точность УЗИ по сравнению с МРТ и артроскопией в отношении диагностики разрывов ротаторной манжеты. Точность УЗИ оказалась сравнимой с МРТ как в отношении диагностики разрывов ротаторной манжеты, так и в отношении дифференцировки частичных и полнослойных разрывов и оценки размеров дефекта (II уровень доказательности).
