Техника, этапы операции хирургической фиксации акромиальной кости (os acromiale)
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пляжного кресла или на боку
- Если планируется костная аутопластика, необходимо обеспечить доступ к месту забора трансплантата (подвздошный гребень, проксимальный конец большеберцовой кости, локтевой отросток и т.д.)
- Если планируется интраоперационный флюороскопический контроль, оптимальное расположение флюороскопа необходимо выбрать до обработки и обкладки операционного поля
Нюансы укладки пациента:
• Прикрепление дельтовидной мышцы к акромиону и акромиальной кости по возможности сохраняется с тем, чтоб сохранить кровоснабжение костных фрагментов
• Техникой выбора является компрессионный остеосинтез, дополненный костной пластикой
Ошибки укладки пациента:
• Избегайте избыточной мобилизации дельтовидной мышцы. Это приведет к деваскуляризации акромиальной кости, а также увеличит риск несостоятельности дельтовидной мышцы
• Стабильная фиксация и обеспечение условий для сращения акромиальной кости с остальной частью акромиона является непростой задачей даже у здоровых пациентов
• Резекция акромиально-ключичного сустава при наличии акромиальной кости противопоказана, поскольку это может привести к дестабилизации переднего фрагмента акромиальной кости
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Возможно выполнение артроскопической ревизии плечевого сустава, однако обычно в этом нет необходимости. Если выполняется артроскопический осмотр субакромиального пространства, можно отметить наличие нестабильности акромиальной кости. На рисунке 4, А показано давление на верхушку акромиона, что подтверждает наличие нестабильности в области ложного сустава акромиальной кости
- Зону ложного сустава можно локализовать с помощью спинальной иглы (рис. 4, Б)
- Выполняется продольный разрез кожи вдоль линий Лангера от переднего края акромиона к заднему, обнажается медиальная и латеральная часть акромиальной кости
- Дельтотрапециевидная фасция/надкостница акромиона рассекается вдоль линии ложного сустава. На рисунке 5 показан саблевидный разрез кожи вдоль линий Лангера. Надкостницу, прикрепляющуюся к окружающим костным структурам, лучше сохранять
Нюансы техники:
• При необходимости в зону ложного сустава для увеличения доступа можно установить пластинчатый дистрактор (рис. 6)
1 этап: обработка ложного сустава:
- Ложный сустав обрабатывается с помощью бора, кусачек и костных ложек (см. рис. 6)
- Костные поверхности необходимо обработать до кровоточащей губчатой кости. Зона ложного сустава должна быть обработана на всю длину и глубину
- Сращения в субакромиальном пространстве можно разделить пальцем
Нюансы 1 этапа операции:
• Если для поддержания репозиции используется острозубый репозиционный зажим, для предотвращения соскальзывания его бранш под них можно сформировать небольшие отверстия
• Эффективно использование большого репозиционного зажима из тазового набора. Возможно использование двузубого репозиционного зажима
Ошибки 1 этапа операции:
• Необходимо добиваться правильной репозиции, а также компрессии на уровне ложного сустава акромиальной кости
• Провизорная фиксация не должна мешать окончательной фиксации фрагмента
Рисунок 7
2 этап: костная пластика и провизорная фиксация:
- Костный пластический или замещающий материал помещается в зону ложного сустава непосредственно перед окончательной репозицией
- Репозиция удерживается с помощью репозиционного зажима или спиц Киршнера. С тем, чтобы добиться компрессии, рекомендуется пользоваться репозиционным зажимом:
• На рисунке 7 показана провизорная фиксация ложного сустава репозиционным зажимом и направляющими спицами для канюлированных винтов
- Для того, чтобы убедиться в оптимальном положении акромиальной кости можно осмотреть субакромиальное пространство, выполнив артроскопию. Также можно непосредственно пропальпировать линию ложного сустава пальцем через латеральный порт. Пальпация линии ложного сустава также поможет правильно ввести направляющие спицы для канюлированных винтов. Если артроскопия не выполняется, латеральный порт стоит все же сформировать в случаях сомнений о правильном проведения спиц
Рисунок 8
3 этап: установка канюлированных винтов:
- Две направляющие спицы для канюлированных спонгиозных 4-мм винтов вводятся перпендикулярно линии ложного сустава. Спицы должны пройти через обе кортикальные пластинки
- По спицам 2,5-мм сверлом формируются каналы для винтов
- Винты можно вводить как спереди назад, так и сзади наперед (рис. 8):
• Преимуществом введения винтов сзади наперед является меньшее выстояние головок винтов впереди акромиона, однако при этом необходимо учитывать длину резьбовой части винта по сравнению с длиной акромиальной кости. Если кость короче, винт следует вводить спереди назад
- Измеряется необходимая длины винта. Винт должен быть короче истинной длины акромиона по меньшей мере на 4 мм
- Выбираются винты с длинной или короткой резьбой. Резьба должна полностью заходить за линию ложного сустава. Оценить это можно при флюороскопии
Нюансы 3 этапа операции:
• Если возникают сложности с определением глубины римирования, отнимите длину первой спицы от длины второй
Ошибки 3 этапа операции:
• Распространенной ошибкой является выбор длины винта, превышающей длину комплекса «акромион-акромиальная кость». Если выбирать слишком длинные винты, вы не добьетесь компрессии при наложении проволочной петли
• Вторая ошибка — резьба винта, пересекающая линию ложного сустава. Это также исключит компрессию фрагментов за счет проволочной петли
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
4 этап: стягивающая петля:
- Через каналы канюлированных винтов в виде восьмерки формируется стягивающая петля из прочного нерассасывающегося шовного материала или стальной проволоки 18-20G (рис. 9):
• Если используется шовный материал, нити связываются стандартным образом
• Если используется проволока, концы ее скручиваются мощным иглодержателем, а излишки проволоки срезаются
- На рисунке 10 представлен окончательный вид проволочной петли, а на рисунках 11 А и Б — послеоперационные рентгенограммы
Инструментарий и импланты:
- Комплект 4,0-мм канюлированных винтов
- Проволока 18-20G или прочный нерассасывающийся шовным материал №2 или №5
Нюансы 4 этапа операции:
• Проволочная скрутка обрезается, загибается и погружается в мягкие ткани или мышцы позади акромиона
• Вместо одной проволоки 18G можно воспользоваться сложенной вдвое проволокой 22 или 24G. Такая конструкция будет менее массивной
Ошибки 4 этапа операции:
• Проволока и винты должны быть из одного и того же сплава. Не используйте стальную проволоку в сочетании с титановыми винтами
