Показания к хирургической фиксации акромиальной кости (os acromiale)
а) Показания:
- Три обязательных условия необходимости хирургической фиксации акромиальной кости:
• Связанный с этой костью болевой синдром в области плечевого сустава, рефрактерный к проводимому консервативному лечению, и болезненность при пальпации в области ложного сустава акромиальной кости
• Неполное слияние апофиза акромиона, доказанное рентгенологически или другими методами визуализации
• Выраженная нестабильность акромиальной кости без клинических проявлений не может считаться достаточным показанием для хирургического лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Бессимптомно существующая акромиальной кость не является показанием к операции. Перед операцией необходимо доказать, что обнаруженная рентгенологически акромиальная кость является источником имеющихся у пациента симптомов
• Незрелость скелета: полное слияние акромиальной кости с акромионом может продолжаться до 25 лет
• Если есть подозрение, что источником имеющихся у пациента симптомов является акромиальная кость, для подтверждения диагноза можно ввести в область ее ложного сустава местный анестетик
• С осторожностью следует подходить к выбору тактики у пациентов, злоупотребляющих курением. Риск послеоперационных осложнений и риск несращения в таких случаях выше
Спорные вопросы:
• Роль хирургической резекции акромиальной кости до конца не ясна. Большинство авторов согласны с тем, что небольшие фрагменты (преакромион [ПА]) можно удалять, и это не приведет к сколько бы то ни было значимой дисфункции дельтовидной мышцы
• Доказательств того, что в случаях клинически значимой акромиальной кости будет эффективна артроскопическая декомпрессия, недостаточно
• Классической операцией выбора является хирургическая фиксация и артродез клинически значимой акромиальной кости
Варианты лечения:
• На начальном этапе должно назначаться консервативное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапию
• Местное введение кортикостероидов позволит не только на время купировать симптомы, но и подтвердить, что именно акромиальная кость является причиной этих симптомов
• Альтернативным методом артродеза является артроскопический дебридмент
• Хирургическая фиксация и артродез является классическим вариантом лечения клинически значимой акромиальной кости
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обследование:
• Болезненность в области акромиальной кости
• Может определяться подвижность акромиальной кости
• Объем движений в плечевом суставе (обычно нормальный)
• Признаки импинджмента
• Целостность дельтовидной мышцы и функция ротаторной манжеты
- Наиболее важным первичным методом диагностики является рентгенография плечевого сустава в боковой (подмышечной) проекции (рис. 1, А)
- Также стандартным образом назначаются рентгенограммы в передне-задней (рис. 1, Б) и лопаточной Y-проекции. На рентгенограмме в прямой проекции можно увидеть «симптом двойной плотности», а на рентгенограмме в Y-проекции— неровный контур кортикального слоя
- Профильная рентгенограмма акромиона позволяет увидеть акромиальную кость в случаях, когда она не видна в подмышечной проекции, но подозрения, что она есть, все еще остаются
- Магнитно-резонансная томография позволяет диагностировать сопутствующие патологические изменения плечевого сустава. Поперечные MP-томограммы позволяют подтвердить наличие акромиальной кости (рис. 2). Отек, обнаруживаемый на MP-томограммах в области ложного сустава, служит дополнительным признаком того, что именно акромиальная кость является источником проблем
- Информативным дополнением к рентгенологическим методам является сцинтиграфия костей. Если акромиальная кость продолжает визуализироваться в третью фазу исследования, это также служит дополнительным признаком ее клинического значения
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Акромиальный отросток лопатки имеет четыре центра оссификации:
• Преакромион (ПА)
• Мезоакромион (МЗА)
• Метаакромион (МТА)
• Базиакромион
- Три из этих центров оссификации, ПА, МЗА и МТА, могут быть источником формирования акромиальной кости (рис. 3)
- Базиакромион сливается с лопаткой примерно в возрасте 12 лет, тогда как слияние остальных центров оссификации происходит примерно в 15 лет, однако может продолжаться и до возраста 25 лет
