Показания для артроскопического шва при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча
а) Показания:
- Клинически значимые болезненные разрывы ротаторной манжеты, не отвечающие на проводимое консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия, а также инъекционная терапия)
- Репарабельность разрыва манжеты, определяемая путем тщательной оценки характера разрыва по данным дополнительных методов исследование и интраоперационно (давность разрыва, размеры, ретракция, атрофия и жировая дегенерация)
- Свежий разрыв, проявляющийся выраженным ограничением или невозможностью подъема руки над головой
- Массивные разрывы у относительно нестарых (<60 лет) пациентов с высокими функциональными запросами
Ошибки при выборе показаний:
• Кандидаты на артроскопическое восстановление ротаторной манжеты при ее массивном разрыве должны быть готовы к длительному курсу послеоперационной реабилитации
• Сопутствующий артрит плечевого сустава может быть показанием к артропластике, а не восстановлению манжеты
• Выраженная атрофия и жировая дегенерация мышц ротаторной манжеты могут свидетельствовать о нерепарабельности разрыва и служить показанием к артропластике
• Необходимо исключение адгезивного капсулита
Спорные вопросы:
• С осторожностью следует подходить к пациентам пожилого возраста, курящим и пациентам с некоторыми системными заболеваниями, поскольку вероятность достижения хорошего результата и купирования имеющихся симптомов у них ниже (Galatz et al., 2004; Keener et al., 2010)
• Некоторые хирурги добиваются эффективного купирования болевого синдрома и хорошего клинического результата, выполняя артроскопический дебридмент, субакромиальную декомпрессию и бицепс-тенотомию, предлагая такой вариант в качестве альтернативы, когда репарабельность массивного разрыва под вопросом (Boileau et al., 2007)
• При массивных разрывах ротаторной манжеты у лиц старше 70 лет даже при отсутствии артрита более эффективной может быть артропластика ввиду высокого риска несостоятельности шва у этой категории пациентов (Boileau et al., 2005; Galatz et al., 2004; Le et al., 2014)
Варианты лечения:
- Консервативное лечение:
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Физиотерапия
• Возможно введение кортикостероидов
- Открытый шов ротаторной манжеты
- Артроскопически ассистированный мини-открытый шов ротаторной манжеты
- Тенотомия или тенодез сухожилия бицепса
- Субакромиальная декомпрессия и дебридмент
- Реверсивная артропластика плечевого сустава
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- При визуальном осмотре может обнаруживаться атрофия надостной или подостной мышц, крыловидное отстояние лопатки и ее патологическая подвижность, свидетельствующие о повреждении нервов, и асимметрия плечевых суставов
- Оценивается объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, включающий подъем плеча вперед, наружную ротацию (HP) в нейтральном положении и в положении отведения, внутреннюю ротацию/разгибание плеча (какого наиболее краниального позвонка пациент может коснуться, заведя руку за спину)
- Оценка мышечной силы включает:
• HP в положении легкой внутренней ротации плеча
• Отведение плеча в плоскости лопатки с обращенными вниз большими пальцами
- Ряд признаков, которые могут указывать на более значительные разрывы манжеты:
• Симптом отставания [lag sign] при максимальной HP приведенного к туловищу плеча — надостная и подостная мышцы
• Симптом горниста [hornblower's sign] (сила отведения и наружной ротации плеча) - малая круглая мышца
• Проба с давлением на живот (abdominal compression)— подлопаточная мышца
• Проба с отрывом ладони от спины (lift-off) — подлопаточная мышца
- Провокационные тесты, позволяющие установить связь боли с повреждением ротаторной манжеты:
• Симптомы Neer и Hawkins, а также Jobe и «падающего плеча»
• Провокационные тесты, свидетельствующие о связи болевых ощущений с поражением длинной головки двуглавой мышцы плеча — Speed и Yergason
- Оценка состояния акромиально-ключичного сустава:
• Болезненность при пальпации
• Боль при максимальном приведении плеча (обхватывании противоположного плечевого сустава)
Рисунок 1
Рисунок 2. Стрелка указывает на латеральный край поврежденного сухожилия ротаторной манжеты
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография:
• Включает получение рентгенограмм в передне-задней, истинной передне-задней, боковой лопаточной и подмышечной проекциях. Оценивается выраженность дегенеративных изменений акромиально-ключичного и плечелопаточного суставов, а также морфология акромиального отростка
• Снижение высоты акромиально-плечевого интервала и/или проксимальная миграция головки плеча по отношению к суставной впадине свидетельствует о крупном или хроническом разрыве манжеты, который может оказаться нерепарабельным (Keener et al., 2009)
- Магнитно-резонансная томография позволяет оценить размеры разрыва, число вовлеченных сухожилий, ретракцию сухожилий, качество мышц и выраженность их дегенерации, а также сопутствующую патологию плечелопаточного сустава:
• Дегенеративные разрывы суставной губы и сухожилия бицепса встречаются достаточно часто, однако обычно не являются главным источником болевого синдрома
• Для количественной оценки размеров разрыва и степени ретракции мышц используются, соответственно, сагиттальные и фронтальные Т2-взвешенные изображения (рис. 1). Массивный разрыв обычно захватывает более 5 см футпринта ротаторной манжеты или по меньшей мере два сухожилия
• По аксиальным изображениям оценивается состояние подлопаточной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча
• Медиальные сагиттальные Т1 -взвешенные изображения используются для оценки атрофии и жировой инфильтрации мышц ротаторной манжеты (Fuchs et al., 1999; Liem et al., 2007)
- Доказана высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике патологии ротаторной манжеты (рис. 2; Teefey et al., 2004)
• Диагностическая ценность зависит от опыта специалиста
• Высокая точность в отношении диагностика патологии манжеты
• Малая информативность в отношении диагностики внутрисуставной патологии сухожилия бицепса
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Ротаторная манжета плеча образована сухожилиями четырех мышц: подлопаточной спереди, надостной сверху, подостной и малой круглой мышц сзади. Мышцы ротаторной манжеты образуют силовые пары — работа дельтовидной мышцы компенсируется работой нижних мышц ротаторной манжеты (подостной, малой круглой и подлопаточной мышц ниже центра ротации плечевого сустава), а работа передней мышцы ротаторной манжеты (подлопаточной) компенсируется задними мышцами (подостной и малой круглой), обеспечивая центрацию головки плеча относительно суставной впадины лопатки
- Ротаторный кабель представляет собой полулунное утолщение сухожилия, прикрепляющееся к передней и задней части большого бугорка. Считается, что эта структура защищает относительно бедную сосудами зону ротаторной манжеты от перегрузок при распределении тяговых усилий в этой области. Также эта структура обеспечивает работу фронтальной силовой пары в условиях изолированного разрыва надостной мышцы за счет распределения усилий вдоль ротаторного кабеля на большой бугорок
- Прикрепление, или энтез, ротаторной манжеты состоит из четырех зон: сухожилия, волокнистого хряща, минерализованного волокнистого хряща и кости. Эта непрерывная микроструктура распределяет нагрузки вдоль всего энтеза
- Понимание анатомии футпринта ротаторной манжеты и точек прикрепления каждой мышцы менялось со временем (рис. 3; Mochizuki et al., 2008):
• Согласно современным представлениям, футпринт надостной мышцы меньше по площади, чем считалось ранее, и представляет собой треугольник с медиально-латеральным размером 6,9 мм и передне-задним размером 12,6 мм с самой широкой зоной рядом с суставной поверхностью головки плеча
• Футпринт подостной мышцы имеет трапециевидную форму и размеры 10,2 мм в медиально-латеральном направлении и 20,2-32,7 мм в передне-заднем
• Капсула плечелопаточного сустава прикрепляется к верхней поверхности большого бугорка по границе суставной поверхности головки на участке шириной (в медиально-латеральном направлении) 4,5 мм. В направлении назад вдоль большого бугорка между капсулой и суставной поверхностью головки плеча есть участок, не покрытый мягкими тканями
- Ость лопатки служит анатомической границей между подостной и надостной мышцами и может использоваться в качестве ориентира для релиза заднего межмышечного интервала. Аналогичным образом клювовидный отросток лопатки служит ориентиром для определения интервала между подлопаточной и надостной мышцами и может использоваться при релизе переднего межмышечного интервала. Даже если в релизе интервалов нет необходимости, для полноценной мобилизации ротаторной манжеты и сшивания ее без лишнего натяжения нередко необходим релиз клюво-плечевой связки, которая начинается от клювовидного отростка и сливается с тканями в области ротаторного интервала
- Ротаторным интервалом называются пространство и ткани между верхним краем подлопаточной мышцы и передним краем подостной мышцы. Эти ткани включают клюво-плечевую связку и верхнюю суставно-плечевую связку
- Длинная головка двуглавой мышцы начинается от верхней суставной губы в области верхнего суставного бугорка, длина внутрисуставной части сухожилия составляет примерно 2,8 см, после чего сухожилие покидает полость сустава через межбугорковую борозду. Нормальная анатомия верхнего и передневерхнего сегментов суставной губы достаточно вариабельна
- Надлопаточный нерв берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения и через надлопаточную вырезку медиальнее ключично-клювовидных связок проникает в надостную ямку. Он следует назад примерно в 1,5 см медиальнее верхнего края суставной впадины лопатки, входит в спиногленоидную вырезку и иннервирует подостную мышцу:
• Возможно выполнение артроскопического релиза этого нерва, однако его роль в генезе болевого синдрома, связанного с разрывами ротаторной манжеты, остается предметом споров
• Нерв необходимо защитить ниже уровня манжеты во время мобилизации сократившихся сухожилий
- Подмышечный нерв берет начало из заднего ствола плечевого сплетения. Он следует назад под подлопаточной мышцей и нижней капсулой сустава, обеспечивая иннервацию дельтовидной и большой круглой мышц, а также чувствительность наружной поверхности плеча
