Техника, этапы операции артроскопического шва при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча
а) Положение пациента:
- Артроскопический шов ротаторной манжеты выполняется в положении пляжного кресла или положении на боку. Авторы этой главы предпочитают положение пляжного кресла
- Пациент укладывается в полусидячее положение под углом 60° к горизонтали. Операционное поле в области плечевого сустава должно быть достаточно широким и обеспечивать доступ к задней поверхности плечевого сустава (рис. 4)
- Голова фиксируется с помощью головодержателя, шейный отдел позвоночника должен находиться в нейтральном положении
- С помощью специальной клиновидной подушки или за счет регулировок операционного стола тазобедренные и коленные суставы сгибаются с тем, чтобы исключить перерастяжение сосудисто-нервных структур нижних конечностей
- Противоположная верхняя конечность фиксируется на приставке в комфортном для пациента положении. В области локтевого нерва укладывается подушка
- Операционный стол наклоняется под углом 45° в противоположную от оперируемой конечности сторону, обеспечивая беспрепятственный доступ к задней поверхности плечевого сустава
Нюансы укладки пациента:
• Необходимо обеспечить адекватный доступ к передней и задней поверхности плечевого сустава; пациента необходимо максимально сдвинуть на край операционного стола со стороны операции
• Механический фиксатор конечности обеспечивает удержание конечности в необходимом во время операции положении и дает возможность тракции плеча для раскрытия субакромиального пространства (рис. 5)
Рисунок 4
Рисунок 5
Ошибки укладки пациента:
- Неадекватный доступ
- Нестабильная фиксации головы и шейного отдела позвоночника
- Неправильная укладка противоположной верхней и нижних конечностей
- У некоторых пациентов пожилого возраста в вертикальном положении возможно резкое падение артериального давления, поэтому поднимать верхнюю половину тела при укладке следует медленно и под контролем уровня АД
Оснащение:
- Позиционирующее устройство для фиксации верхней конечности
- Приставка для операционного стола или операционный стол, обеспечивающий возможность укладки в положение пляжного кресла
Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги предпочитают выполнять шов манжеты в положении пациента на боку. В первую очередь выбор положения зависит от опыта хирурга и уровня его комфорта
• Отдельные работы были посвящены исследованию взаимосвязи между положением пляжного кресла и перфузией головного мозга. Хирург и анестезиолог должны быть уверены, что уровень артериального давления в этом положении, а также управляемая гипотензия будут находиться в безопасных по отношению к базовому уровню пациента пределах
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Задний смотровой порт формируется на 1-2 см дистальнее и 0,5-1 см медиаль-нее заднелатерального угла акромиона (рис. 6):
• Если этот порт используется только в качестве смотрового, устанавливать сюда канюлю не обязательно, однако если этот порт будет в т.н. рабочим, для легкой смены артроскопа и инструментов сюда можно установить 7-мм канюлю
- Переднелатеральный рабочий порт формируется на ширине трех пальцев дистальнее латерального края акромиона, несколько кпереди по отношению к задней границе акромиально-ключичного сустава (рис. 7):
• В этот порт устанавливается 7-мм канюля, упрощающая введение сюда инструментов и прошивающих устройств
- Латеральнее клювовидного отростка формируется порт в области ротаторного интервала (рис. 8)
• Этот порт используется для ревизии полости сустава. Затем канюля перенаправляется в субакромиальное пространство и используется в качестве рабочего во время шва манжеты
• Если этот порт используется исключительно для выведения нитей-проводников, сюда можно установить 5,5-мм канюлю, однако если он будет использовать и для прошивания манжеты, то следует использовать 7-мм канюлю
Нюансы техники:
• Для лучшей визуализации разрыва и оценки его характера можно сформировать дополнительный порт на латеральной поверхности плечевого сустава ближе к заднелатеральному углу акромиона. С тем, чтобы упростить смену артроскопа и инструментов в портах, можно установить 7-мм канюлю
• Вдоль переднелатерального, латерального и заднелатерального крев акромиона формируются порты для введения-якорей под оптимальным углом
• Эти же порты можно использовать для антеградного введения прошивающих устройств. Использование таких устройств эффективно при сократившихся разрывах с низким качеством костной ткани, когда необходимо максимально медиальное проведение швов
Ошибки техники:
• Передний и задний порты следует формировать достаточно дистально относительно акромиона, в противном случае по мере увеличения отека плечевого сустава канюли будут отклоняться каудально
• Если задний порт используется исключительно в качестве смотрового, для оптимальной визуализации разрыва его следует формировать достаточно латерально. Поэтому авторы рекомендуют формировать этот порт несколько медиальное заднелатерального угла акромиона, а не как обычно рекомендуется на 1 см медиальнее этого анатомического ориентира
Оснащение:
• 7-мм резьбовые канюли для всех рабочих портов
• 5,5-мм канюля для переднего шовного порта
в) Техника операции:
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
1 этап:
- На первом этапе выполняется стандартная диагностическая артроскопия. Артроскоп вводится через задний порт, а инструменты—через передний порт в области ротаторного интервала:
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы необходимо внимательно осмотреть на предмет возможной нестабильности в области прикрепления, внутриствольного разрыва и нестабильности в области межбугорковой борозды. Могут быть показаны тенотомия или тенодез (рис. 9)
- Оценивается целостность подлопаточной мышцы и необходимость ее восстановления (рис. 10, А и Б)
- Также со стороны полости сустава осматриваются внутренняя поверхность манжеты, суставной хрящ, суставная губа и нижний заворот плечевого сустава. Оценивается состояние этих структур
- Перед переходом в субакромиальное пространство можно осмотреть со стороны сустава задневерхнюю часть ротаторной манжеты (рис. 11). Таким образом мы можем оценить степень ретракции сухожилия, наличие расслоения и состояние наиболее задних отделов ротаторной манжеты
Нюансы 1 этапа операции:
• Разрывы подлопаточной мышцы нередко пропускаются или недооцениваются
Ошибки 1 этапа операции:
• Отсутствие должного внимание сопутствующей патологии сухожилия двуглавой мышцы приводит к тому, что операция в отношении купирования болевого синдрома окажется неэффективной
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
2 этап:
- Артроскоп извлекается из плечелопаточного сустава и вводится в субакромиальное пространство. Качательными движениями сумка смещается в медиально-латеральном направлении и обнажается поверхность ротаторной манжеты и расположенная над ней поверхность акромиона
- При непосредственной визуализации с помощью спинальной иглы формируется переднелатеральный порт. Локализация порта должна обеспечивать введение инструментов параллельно нижней поверхности акромиона для последующей акромиопластики и доступ к ротаторному интервалу для проведения швов. Канюля в порте в области переднего ротаторного интервала перенаправляется в субакромиальное пространство и используется в будущем для проведения швов
- С помощью шейвера и аблятора выполняется полноценная бурсэктомия. Это очень важный этап операции, от которого зависит качество визуализации во время всех последующих этапов операции. Сумка удаляется как с медиальной стороны, где будут проводиться швы, так и с латеральной стороны над большим бугорком, где будет располагаться наружный ряд якорей
- Выполняется дебридмент разрыва и локализуется край сухожилия. Объем резекции сухожилия должен быть минимальным (рис. 12). Также с помощью шейвера или бора обрабатывается футпринт в области большого бугорка до формирования кровоточащего костного ложа (рис. 13)
- Зона разрыва манжеты тщательно осматривается и определяется характер разрыва. Через переднелатеральный порт вводится зажим, с помощью которого оценивается степень ретракции и мобильность сухожилия, возможность его фиксации к футпринту (рис. 14). Необходимо понимать, что место разрыва может располагаться на протяжении сухожилия. Локализация мышечно-сухожильного перехода также позволяет оценить размеры сухожилия, доступного для шва
- Если фиксировать сухожилие к футпринту без избыточного натяжения невозможно, показаны релизы:
• С помощью аблятора поврежденное сухожилие отделяется от окружающих тканей со стороны суставной впадины лопатки и субакромиального пространства. Во избежание повреждения ткани сухожилия работать аблятором следует параллельно поверхности сухожилия. Разделяются спайки сухожилия в субакромиальном пространстве, особенно в области основания ости лопатки
Также могут формироваться спайки между сухожилием и верхней суставной губой
• Релиз клюво-плечевой связки зачастую позволяет значительно увеличить мобильность сухожилия. К релизу заднего интервала при массивных разрывах ротаторной манжеты авторы этой главы обычно не прибегают
- Если характер разрыва позволяет, можно наложить краевые конвергентные швы бок-в-бок, что позволит сместить край сухожилия латерально ближе к футпринту. Это еще больше уменьшит натяжение сухожилия, необходимое для его фиксации к большому бугорку.
Нюансы 2 этапа операции:
• Осмотр разрыва из переднелатерального или дополнительного заднелатерального порта позволит более точно оценить его характер
• Акромиопластика, если она необходима, выполняется после восстановления манжеты, поскольку релиз клювоакромиальной связки, выполняемый при акромио-пластике, нередко приводит к экстрава-зации жидкости в дельтовидную мышцу и подкожные ткани, что может вызвать избыточный отек мягких тканей в области плечевого сустава
Ошибки 2 этапа операции:
• Недооценка характера разрыва и неправильный выбор метода репозиции и шва поврежденного сухожилия может привести к тому, что сухожилие будет фиксировано в неанатомичном положении, что в свою очередь увеличит вероятность несостоятельности шва
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Некоторые авторы активно используют релизы переднего и заднего интервалов для увеличения мобильности сухожилия. Авторы этой главы считают, что эти техники изменяют биомеханические взаимоотношения отдельных сухожилий друг с другом и затрудняют работу с мягкими тканями при наложении швов
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
3 этап:
- Исходя из характера разрыва и состояния большого бугорка выбирается оптимальное число якорей медиального ряда. Обычно для этого используются 2-3 якоря. Для избежания помех при установке якорей канюля в переднелатеральный порт устанавливается после их введения
- Чрескожный порт для введения якоря локализуется с помощью спинальной иглы (рис. 15). Этот порт обычно располагается вдоль наружного края акромиона, что позволяет ввести якорь под углом 45° по отношению к плоскости большого бугорка
- Кожа рассекается скальпелем на достаточном протяжении, чтобы ввести якорь. Подлежащая дельтовидная мышца тупо разводится зажимом до субакромиального пространства
- Первый якорь сначала импактируется молотком (рис. 16), а затем вводится заподлицо с кортикальной пластинкой. Ориентация ушка якоря определяется лазерной меткой на установочной рукоятке — оно должно быть ориентировано перпендикулярно длинной оси сухожилия. Такая ориентация ушка обеспечит более свободное скольжение нитей при наложении горизонтальных матрасных швов
- Установочная рукоятка удаляется, тракция за нити должна подтвердить надежную фиксацию якоря в кости. Нити оставляются над кожей для дальнейшего наложения швов. Аналогичным образом через отдельные проколы вводятся остальные якоря (рис. 17)
Нюансы 3 этапа операции:
• При введении якорей плечо необходимо максимально привести, чтоб добиться идеального угла введения во фронтальной плоскости
• При введении каждого якоря плечо можно по мере необходимости ротировать внутрь или наружу. К примеру, наружная ротация оптимизирует доступ к передней части большого бугорка, а внутренняя ротация — к задней его части
Ошибки 3 этапа операции:
• Необходимо обеспечить оптимальную глубину погружения якоря. При слишком глубоком погружении нити могут перетираться о край кортикальной пластинки либо наложенный шов сухожилия может удлиниться за счет прорезывания нитями кортикальной кости
Оснащение 3 этапа операции:
• Костная ткань в области большого бугорка нередко отличается низким качеством, поэтому необходимо использовать якоря, специально предназначенные для восстановления ротаторной манжеты. Эти якоря крупней и имеют более широкую резьбу по сравнению с якорями, используемыми для введения в суставную впадину лопатки
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Якоря изготавливаются из различных материалов, однако преимуществ одних якорей над другими не установлено. Металлические якоря характеризуются оптимальным сопротивлением вырыванию со временем в условиях низкого качества костной ткани. Они видны на рентгенограммах, что позволяет локализовать их при необходимости в будущем. Биоабсорбируемые якоря нередко формируют вокруг себя кислую среду, что приводит к появлению просветления вокруг якоря и возможному его расшатыванию, поэтому в области большого бугорка следует использовать специально предназначенные для этого якоря, отличающиеся более мощным сердечником и более широкой резьбой
Рисунок 18
Рисунок 19
4 этап:
- После введения всех якорей медиального ряда в переднелатеральный порт устанавливается 7-мм канюля. Нити якорей используются для наложения матрасных швов, сухожилие прошивается в направлении спереди назад
- Один из концов нити переднего якоря выводится с помощью захвата нити в переднелатеральный порт. Следите за тем, чтобы случайно не вытянуть из якоря всю нить
- Каждый конец нити проводится через поврежденное сухожилие с помощью ретроградного прошивающего устройства (Scorpion) (рис. 18, А и Б). Затем этот конец нити выводится через передний порт. Так поступают со всеми нитями переднего якоря
- При прошивании сухожилия в шов должен захватываться достаточный объем нормальной ткани сухожилия. Если с помощью ретроградного прошивателя сделать этого не удается, используйте антеградное прошивающее устройство через порт Nevasier (Banana Lasso; рис. 19, А и Б). Необходимо оставлять достаточное расстояние между отдельными нитями каждого шва, в противном случае при затягивании узлы нити могут прорезать сухожилие. После того, как все нити каждого якоря будут проведены через сухожилие и выведены через передний порт, они во избежание путаницы берутся на отдельный зажим
- Описанная последовательность выполнятся со всем оставшимися якорями медиального ряда. Все нити выводятся через передний порт и берутся на отдельные зажимы
Нюансы 4 этапа операции:
• Как уже говорилось, необходимо самым тщательным образом оценить характер разрыва с тем, чтобы выбрать оптимальные точки для введения якорей. Целью операции является рефиксация сухожилия ротаторной манжеты к большому бугорку в максимально анатомичном положении
• Авторы этой статьи после прошивания сухожилия выводят все нити через передний порт. Как вариант, нити можно вывести через те же порты, которые использовались для введения соответствующих якорей
Ошибки 4 этапа операции:
• Необходимо определить ориентацию концов каждой нити в ушке якоря. Передний конец нити во избежание перехлеста должен проводиться и выходить впереди заднего конца нити. Перехлест нитей ограничит их скольжение в якоре и может привести к перетиранию нити в ушке якоря
• Странгуляционное повреждение ткани сухожилия при наложении слишком большого количества швов может привести к медиальному разрыву сухожилия
5 этап:
- После прошивания сухожилия всеми нитями швы последовательно, начиная с задних, затягиваются:
• Первая пара нитей выводится из переднего порта в переднелатеральный
• Нити связываются сначала двумя полуштыковыми узлами одного направления, за которыми следует еще три полуштыковых узла переменного направления, при этом при завязывании последнего узла нити меняются (узел завязывается на другой нити; рис. 20)
- После затягивания узлов нити выводятся через порт, который использовался для установки якоря, и будут использованы во время введения якорей латерального ряда
- Аналогичным образом через переднелатеральный порт затягиваются остальные швы (рис. 21, А и Б)
Нюансы 5 этапа операции:
• На край разрыва можно наложить тракционные швы и использовать их для репозиции сухожилия в процессе затягивания швов
• При затягивании самого заднего и самого переднего швов узлы формируются, соответственно на задней и передней нитях этих швов, что позволяет разместить узлы максимально близко к заднему и переднему краю разрыва
• Аналогичного принципа придерживаются и при введении якорей латерального ряда, что позволяет добиться максимального контакта поврежденного сухожилия с футпринтом
Ошибки 5 этапа операции:
• Прочные узлы являются залогом прочной фиксации сухожилия, однако при проведении нитей и затягивании узлов необходимо избегать перетирания нитей, поскольку это может отразиться на качестве фиксации
Рисунок 22
Рисунок 23
6 этап:
- Авторы применяют эквивалентную чрескостной технику шва (Park et al., 2007а, 2007b). После затягивания всех швов медиального ряда вводятся безузловые якоря латерального ряда. Один из концов нитей от каждого якоря медиального ряда выводится через переднелатеральный порт и проводится через ушко безузлового якоря (4,75-мм PEEK SwiveLock SP)
- Плечо отводится таким образом, чтобы появилась возможности установить якоря перпендикулярно поверхности большого бугорка. Аналогично якорям медиального ряда на таком же расстоянии друг от друга устанавливаются якоря латерального ряда. Для выбора оптимальной точки введения якорей плечо можно ротировать наружу или внутрь
- Наружная стенка большого бугорка освобождается от мягких тканей с помощью аблятора
- Якорь импактируется с помощью молотка таким образом, чтобы его ушко погрузилось в кость. Перед этим нити, проведенные через ушко якоря, натягиваются, прижимая край сухожилия к футпринту. Затем якорь импактируется, пока его верхушка не погрузится в кортикальную кость. Нити окончательно натягиваются и это натяжение поддерживается до полного погружения якоря. Якорь погружается заподлицо кортикальной пластике большого бугорка (рис. 22). Натягивание нитей прекращается, отвертка удаляется. Концы нитей срезаются
- Зона шва манжеты осматривается через задний и переднелатеральный порт при внутренней и наружной ротации плеча (рис. 23). Также артроскоп можно ввести в полость сустава и осмотреть манжету с этой стороны
Спорные вопросы 6 этапа операции:
• Тип узла определяется предпочтениями хирурга. Авторы этой главы используют сначала два полуштыковых узла одного направления, за которыми следует еще три полуштыковых узла переменного направления, при этом при формировании последнего узла нити меняются
• В качестве первого узла можно использовать скользящий узел типа Tennessee Slider или скользящий блокируемый узел типа Weston
Нюансы 6 этапа операции:
• Собственную нить якоря можно сохранить и использовать для устранения остаточных «свиных ушей», проводя один конец нити ретроградно или ан-теградно через сухожилие. Если в этом нет необходимости, нить можно просто удалить
Ошибки 6 этапа операции:
• Безузловой шовный якорь необходимо вводить на необходимую глубину
• Слишком глубокое введение якоря может негативно отразиться на качестве его фиксации в кости, а выстояние якоря над кортикальной пластинкой может стать причиной субакромиального импинджмента
Рисунок 24
Рисунок 25
7 этап:
- По завершении шва сухожилия выполняется акромиопластика. Она показана только в случаях наличия субакромиального остеофита, т.е. не является рутинной частью операции
- С помощью аблятора определяются границы акромиона. Обнажается акромиальный остеофит, глубокая дельтовидная фасция при этом должна оставляться интактной (рис. 24)
- Акромиопластика выполняется с помощью 4,85-мм овального бора, объем резекции кости ограничивается уровнем поверхности нативного акромиона и формированием плоской его поверхности (рис. 25)
- С помощью шейвера завершается бурсэктомия и удаляются свободные костные фрагменты, оставшиеся после акромиопластики
Спорные вопросы 7 этапа операции:
• Продолжаются споры относительно целесообразности однорядного или двухрядного шва ротаторной манжеты. Двухрядный шов характеризуется более оптимальными биомеханическими характеристиками и возможностью восстановления естественного футпринта за счет компрессии сухожилия на более широкой площади контакта
• Влияние однорядного и двухрядного шва на качество заживления и клинический результат неоднозначно, однако в ряде исследований показано более эффективное восстановление структурной целостности сухожилия при использования двухрядного шва (Charousset et al., 2007; Park et al., 2008; Sugaya et al., 2005)
• Авторы этой главы отдают предпочтение двухрядной технике у более молодых пациентов, у которых максимально анатомичная реконструкция в большей степени влияет на результат операции и удовлетворенность пациентов
Ошибки 7 этапа операции:
• Избыточная костная резекция, повреждение дельтовидной мышцы и резекция клювоплечевой связки может вести к передневерхней нестабильности
• В условиях os acromiale акромиопластика не выполняется во избежание дестабилизации фрагмента
• Если вы сомневаетесь в качестве шва или вероятности успеха операции, акромиопластику лучше отложить для сохранения целостности клювоакромиальной арки, которая служит естественным препятствием для передневерхней дислокации головки плеча
