Причины укорочения большого пальца кисти у ребенка и тактика при нем
Укорочение большого пальца:
• Жалобы: на слишком короткий большой палец или его отсутствие.
• Обследование: большой палец слишком короткий, но подвижный. Может находиться в положении патологического приведения или отведения. Возможна гипоплазия большого пальца с отсутствием активных движений в нём (рис. ниже) либо полное отсутствие пальца.
Гипоплазия или аплазия большого пальца. (a) Гипоплазия большого пальца. (b) Гипоплазия большого пальца с приведением. (c) Гипоплазия большого пальца с отведением. (d) Гипоплазированный дряблый большой палец. (e) Аплазия большого пальца
• Дифференциальная диагностика: Гипоплазия или аплазия большого пальца:
- Гипоплазия большого пальца
- Гипоплазия большого пальца с приведением
- Гипоплазия большого пальца с отведением
- Гипоплазированный дряблый большой палец
- Аплазия большого пальца
• Пояснение: гипоплазия или аплазия большого пальца. Возможны любые варианты: от минимального укорочения до полного отсутствия пальца и от нормального до дряблого нефункционального пальца. Гипоплазия и аплазия большого пальца составляет 5 % от всех врождённых аномалий кисти.
1. Гипоплазия большого пальца. Укорочение большого пальца в первую очередь обусловлено костным недоразвитием. Функциональные ограничения выражены минимально, и лечение требуется редко. Кроме укорочения, большой палец может быть слишком узким либо иметь чрезмерно широкие части. Гипоплазия большого пальца может являться составной частью синдромов (табл. 4).
2. Гипоплазия большого пальца с приведением. Большой палец укорочен и недоразвит. Имеется контрактура кожи между большим и указательным пальцами. Сгибание в межфаланговом суставе ограничено за счёт аномального прикрепления сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца. Сгибание в пястно-фаланговом суставе возможно. Разгибание большого пальца, как правило, не страдает.
3. Гипоплазия большого пальца с отведением. Большой палец укорочен и недоразвит. При отведении большого пальца определяется нестабильность пястно-фалангового сустава. Мышцы возвышения большого пальца развиты недостаточно.
4. Гипоплазированный дряблый большой палец. Имеется дряблый нефункциональный большой палец. Возможно наличие двух недоразвитых фаланг при отсутствии пястной кости. Сухожилия внутренних и внешних мышц отсутствуют.
5. Аплазия большого пальца. Большой палец отсутствует. Отсутствие большого пальца характерно для ряда синдромов (табл. 5), а также встречается при гипоплазии или аплазии лучевой или локтевой кости.
• Дополнительное обследование: рентгенография кисти в переднезадней и боковой проекциях.
• Первичная медицинская помощь: следует учитывать вероятность наличия синдромов, для которых характерны пороки развития большого пальца.
• Когда направлять: гипоплазия или отсутствие большого пальца могут являться составными признаками различных синдромов, поэтому таких пациентов всегда следует направлять к специалисту как можно раньше, поскольку ряд вмешательств необходимо осуществлять в возрасте до 1 года.
• Специализированное лечение: гипоплазия большого пальца. Не требуется.
1. Гипоплазия большого пальца с приведением. Коррекция с применением кожной Z-пластики и/или кожного трансплантата между большим и указательным пальцами.
2. Гипоплазия большого пальца с отведением. Артродез пястно-фалангового сустава и устранение контрактуры кожи между большим и указательным пальцами посредством Z-пластики или, по необходимости, с применением кожного трансплантата. Для улучшения оппозиции может быть выполнена транспозиция сухожилия мышцы, отводящей мизинец, или поверхностного сгибателя 3-го или 4-го пальцев на большой палец.
3. Гипоплазированный дряблый большой палец и аплазия большого пальца. Полицизация. Большой палец формируется из указательного, что обеспечивает оппозицию. Ряд хирургов склоняются к выполнению подобного вмешательства у детей от 6 до 9 месяцев, другие предпочитают осуществлять реконструкцию в возрасте от 3 до 4 лет. Раннее вмешательство объясняется лучшим функциональным результатом полицизации у детей младшего возраста.
Операция представляет собой технически сложное вмешательство с высоким риском осложнений, вплоть до утраты полицизированного пальца при несостоятельности кровоснабжения. Это может быть аргументом в пользу проведения вмешательства в более старшем возрасте, когда структуры становятся более крупными и крепкими, а риск сосудистых осложнений снижается.
