а) Ограничение движений в тазобедренном суставе кнаружи от средней линии тела:

• Жалобы: родители замечают, что у их 3-месячного ребёнка что-то не в порядке с тазобедренными суставами. Возникают сложности при смене подгузников, а нога или (обе ноги) с трудом отводится в сторону. Ребёнок не испытывает боли.

• Обследование: ограничение отведения в тазобедренном (-ных) суставе и добавочная ягодичная складка (рис. 1).

• Дифференциальная диагностика. Дисплазия тазобедренного сустава (врождённая дисплазия тазобедренного сустава):
- Неонатальная нестабильность тазобедренного сустава
- Ацетабулярная дисплазия
- Подвывих/вывих бедра

• Пояснение: дисплазия тазобедренного сустава. Понятие дисплазия включает в себя полный спектр нарушений со стороны тазобедренного сустава от его нестабильности до ацетабулярной дисплазии и подвывиха/ вывиха бедра. Клиническая картина меняется в зависимости от возраста.

1. Нестабильность тазобедренного сустава. Подобное состояние встречается у 10-20 новорождённых на 1000 родов. При нестабильности тазобедренного сустава бедро может быть с лёгкостью вывихнуто и вправлено в течение первых дней жизни. Состояние характеризуется эластичностью капсулы тазобедренного сустава, что обусловлено гормональными и генетическими факторами. Эластичная капсула обладает естественной способностью к самовосстановлению своей прочности. Нестабильность тазобедренного сустава в 60 % случаев разрешается самостоятельно в течение 1 недели и в 90 % — в течение 2 месяцев жизни.

2. Ацетабулярная дисплазия. В ряде случаев наблюдается недоразвитие свода вертлужной впадины без развития подвывиха/вывиха бедра (рис. 2). Такое состояние описывается термином «ацетабулярная дисплазия». Она встречается с частотой 10-20 случаев на 1000 детей в возрасте 3 месяцев. В отличие от нестабильности тазобедренного сустава и вывиха бедра, здесь при клиническом обследовании патологические признаки обычно отсутствуют. Ацетабулярная дисплазия чаще всего выявляется при проведении дополнительного обследования у детей с повышенным риском развития дисплазии тазобедренного сустава.

Факторы риска развития дисплазии тазобедренного сустава:
1. Семейный анамнез
2. Полное ягодичное предлежание плода
3. Неполное ягодичное предлежание плода
4. Кривошея

3. Подвывих/вывих бедра. Постоянный вывих бедра развивается в 10 % случаев нестабильности тазобедренного сустава и встречается, таким образом, в 1-2 случаях на 1000 родов. По достижении ребенком возраста 2-3 месяцев развиваются вторичные изменения. Можно провести условные различия между подвывихом и вывихом. Переход от подвывиха к вывиху происходит постепенно. Головка бедренной кости, соответственно, будет не полностью контактировать с вертлужной впадиной, либо будет полностью разобщена с ней.

При вывихе бедра головка бедренной кости смещается кзади или кверху (рис. 3). Верхний и задний отделы вертлужной впадины уплощаются на фоне давления, оказываемого головкой бедренной кости, и в заднем отделе нормальной или истинной вертлужной впадины в подвздошной кости формируется новая впадина, или неовпадина (см. рис. 2). Угол между головкой или шейкой и диафизом бедренной кости увеличен (вальгусное положение) (рис. 4). Головка бедренной кости характеризуется усиленной антеверсией (рис. 5). При полном вывихе вывернутая гипертрофированная вертлужная губа, которую также называют лимбом, перекрывает сустав. В случае подвывиха этого не происходит, однако верхняя и задняя часть вертлужной губы сдавливается, уплощаясь между головкой бедренной кости и подвздошной костью. Полость имеет меньший размер, а поперечная связка, пересекающая вырезку вертлужной впадины, укорочена. Связка головки бедренной кости, также известная как круглая связка, соединяющая ямку вертлужной впадины и головку бедренной кости, утолщена и удлинена, а жировая ткань вертлужной впадины гипертрофирована (рис. 6). Между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной проходит сухожилие укороченной подвздошно-поясничной мышцы (рис. 7), которое пережимает капсулу сустава, придавая ей форму песочных часов. Кроме того, отмечается укорочение (контрактура) приводящих мышц бедра, в особенности длинной приводящей мышцы. Без анестезии устранить вывих не представляется возможным.

б) Частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава. Среди представителей европеоидной расы подвывих/вывих бедра встречается у 1-2 детей из тысячи. Среди лапландцев и индейцев навахо этот показатель составляет 20 на 1000 родов. Сравнительно низкая частота дисплазии тазобедренного сустава (1 на 10 000) отмечается среди представителей африканского континента и Азии. Дисплазия тазобедренного сустава почти никогда не встречается у детей африканского народа Банту (рис. 8).

Левый тазобедренный сустав подвержен патологическим изменениям вдвое чаще правого. У девочек аномалия встречается в четыре раза чаще, чем у мальчиков. Риск развития дисплазии у ребёнка, чьи родители не имели подобной аномалии, составляет 6 %; если хотя бы один из родителей имел такую аномалию, риск составит 12 %. При наличии аномалии у одного родителя и единоутробного брата/сестры риск достигает 36 %. При полном ягодичном предлежании вероятность вывиха бедра составляет 2 %, а при неполном — 20 % (рис. 9). По данным литературы, риск дисплазии тазобедренного сустава у детей с кривошеей составляет от 2 до 29%.

в) Синдромальный и нейрогенный вывих бедра. Дисплазия тазобедренного сустава отличается от синдромального и нейрогенного вывиха бедра. Некоторые синдромы и неврологические аномалии, такие как spina bifida, характеризуются повышенным риском вывиха бедра. Здесь и далее подобный тип вывиха бедра рассматриваться не будет.

Синдромы с высоким риском вывиха бедра:
1. Артрогрипоз
2. Диастрофический дварфизм
3. Синдром Дауна (Down)
4. Синдром Элерса—Данло (Ehlers- Danlos)
5. Синдром Ларсена (Larsen)
6. Синдром Хантера (Hunter)
7. Синдром Гурлера (Hurler)

Если подвывих/вывих бедра не лечить, то будет формироваться хромота и ребёнок не сможет заниматься многими видами спорта и участвовать в физкультурно-оздоровительных мероприятиях. Кроме того, односторонний подвывих/вывих характеризуется разницей в длине ног, которая при полном вывихе может достигать 6 см (рис. 10). Полный вывих не вызывает болевых ощущений. При подвывихе на подвздошной кости формируется новая вертлужная впадина, что приведёт во взрослом состоянии к развитию болевого синдрома.

При ацетабулярной дисплазии вероятность раннего развития остеоартроза в возрасте 40-50 лет составляет около 70 %. До этого в возрасте от 20 до 30 лет боль может появляться на фоне длительной ходьбы и особенно после прогулок (рис. 11).

г) Клинический осмотр. Патологические признаки, выявляемые у детей с подвывихом/вывихом при клиническом осмотре, могут меняться в зависимости от возраста (табл. 3).

1. Клинический осмотр новорождённого:

- Тест Ортолани (Ortolani). При выполнении теста Ортолани производится попытка мануального устранения вывиха бедра (рис. 12). Этот тест можно выполнять только, если ребёнок расслаблен. Напряжение приводящих мышц бедра препятствует корректному проведению теста. Ребёнка укладывают на спину на колени матери. Постарайтесь предоставить матери возможность использовать бутылочку для кормления.

Ноги сгибаются в тазобедренных суставах под углом 90°. Теперь каждый из суставов оценивается отдельно. Если врач начинает с правого тазобедренного сустава, то своей левой рукой он направляет правое бедро. Большой палец располагается на внутренней, а указательный и средний — на наружной поверхности бедра. Своей правой рукой врач фиксирует левое бедро и таз. При отведении правого бедра (начиная от средней линии) вывихнутая головка бедренной кости возвращается в вертлужную впадину через её задний край. Врач почувствует соскальзывание и резкий толчок. Примерно такое же ощущение возникает, если при сжатых кулаках потереть костяшками пальцев друг о друга. Это ощущение некорректно называют «щелчком», однако «соскальзывание» указывает на то, что головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину через её задний край. Ортолани описал этот феномен как «симптом соскальзывания», указывая таким образом, что симптом должен ощущаться, а не быть различимым на слух. Различимые на слух щелчки могут исходить от мышц, сухожилий хрящей и не имеют клинического значения.

- Тест Барлоу (Barlow) включает в себя два манёвра (рис. 13). Сначала бедро вывихивается, а затем вправляется. Этот тест позволяет оценить способность бедра к вывихиванию. Ноги сгибаются под углом 90° в тазобедренных и максимально в коленных суставах. Врач направляет бедро на исследуемой стороне таким же образом, как при выполнении теста Ортолани, но сначала осуществляет давление своим большим пальцем на внутреннюю поверхность верхней части бедра. Головка бедренной кости легко вывихивается через задний край вертлужной впадины при эластичности капсулы сустава. При возможности вывихнуть бедро врач ощущает соскальзывание. При выполнении второго манёвра врач средним пальцем снаружи надавливает на большой вертел, а ощущение соскальзывания указывает на то, что головка бедренной кости вправилась в вертлужную впадину через её задний край.

Почему же в одних случаях определяется положительный тест Ортолани, а в других — Барлоу?. Это зависит от того, имеется ли при существующей нестабильности тазобедренного сустава у новорождённого вывих бедра или нет. Возможно, это обусловлено положением ног во время осмотра. Если ребёнок с нестабильностью тазобедренного сустава лежит на спине с согнутыми и отведенными на 80-90° в тазобедренных суставах ногами - нормальном положении покоя, то бедро может находиться в правильном положении. В этом случае определяется положительный тест Барлоу. Когда ребёнок лежит с разогнутыми и приведёнными ногами, бедро может находиться в положении вывиха. В этом случае будет определяться положительный тест Ортолани.

При оценке только теста Ортолани необходимо начинать осмотр с медленного разгибания и приведения ног. Бедро перейдет в состояние вывиха. Затем выполняйте тест, как было описано выше. Рекомендуется начинать осмотр с теста Ортолани и, если он окажется отрицательным, переходить к тесту Барлоу.

Обследование тазобедренных суставов новорождённого представляет собой сложную задачу и требует большого опыта. Иногда у новорождённых встречается вывих бедра, невправимый при выполнении теста Ортолани, поскольку вторичные изменения, приведшие к контрактуре подвздошно-поясничной мышцы или приводящих мышц бедра, уже произошли. Такой вывих называется тератогенным.

2. Клинический осмотр в возрасте 3-4 месяцев. Положительные тесты Ортолани и Барлоу определяются обычно от нескольких дней до нескольких месяцев жизни. Затем возможны три варианта развития ситуации:

• Гипермобильность связок и капсулы тазобедренного сустава не исчезает в течение нескольких месяцев. Тесты Ортолани и Барлоу остаются положительными в течение более длительного периода. Такой вариант развития встречается крайне редко.

• Гипермобильность связок и капсулы тазобедренного сустава устраняется самостоятельно в течение нескольких месяцев, головка бедренной кости погружается в вертлужную впадину и тазобедренный сустав развивается нормально. В некоторых случаях тазобедренный сустав не претерпевает оптимального развития, несмотря на то что головка бедренной кости находится в вертлужной впадине. Головка бедренной кости не полностью покрыта вертлужной впадиной, что указывает на ацетабулярную дисплазию. У ребёнка с ацетабулярной дисплазией патологические признаки при клиническом осмотре могут не обнаруживаться.

• Бедро остаётся в положении вывиха, что приводит в течение первых 2 или 3 месяцев после рождения к контрактуре подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц, в особенности длинной приводящей мышцы. Контрактура препятствует вправлению бедра при выполнении теста Ортолани. Вначале приводящая контрактура не столь очевидна и легко может остаться незамеченной. Иногда на неё впервые обращает внимание мама или няня, испытывая трудности при смене подгузника в результате неполного разведения ног (см. рис. 1). В норме 3-месячному ребёнку при сгибании в тазобедренных суставах под углом 90° ноги можно развести на 80-90°. Отведение менее 60° следует расценивать как патологический признак, который является основанием для выполнения рентгенографии. (!)

У детей в возрасте 2-3 месяцев с вывихом бедра определяется дополнительная ягодичная складка. Бедро в случае вывиха становится сравнительно короче, создавая излишек мягких тканей, образующих дополнительную складку. Такая складка располагается вблизи промежности, а не где-то еще на задней поверхности бедра. (!) (см. рис. 1). Подобные складки присутствуют у 20 % детей, не имеющих патологических изменений со стороны тазобедренных суставов, поэтому наличие дополнительной ягодичной складки без ограничения отведения не имеет клинического значения.

Обычные паховая и ягодичная складки на стороне вывиха длиннее и глубже, чем на здоровой стороне. Для одностороннего вывиха также характерна разница длины бёдер, которая может быть выявлена с помощью теста Галеацци (см. рис. 1). При его выполнении ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах таки образом, чтобы стопы стояли на смотровом столе. При разнице в длине ног на уровне коленных суставов с укорочением на стороне вывиха говорят о положительном тесте Галеацци. Разницу в длине ног также можно определить при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах под углом 90° (рис. 14). По сути, такой способ лучше, поскольку тест Галеацци будет положительным и при разнице в длине ног ниже коленного сустава. В возрасте 2-3 месяцев разница в длине ног не столь очевидна и её легко не заметить. (!) При двухстороннем вывихе разница длины ног отсутствует, а отведение симметрично ограничено. (!)

3. Клинический осмотр в возрасте около 1 года. По мере взросления ребёнка отведение при отсутствии вывиха бедра уменьшается, в то время как на стороне вывиха формируется приводящая контрактура. Другими словами, разница отведения становится менее выраженной и её сложнее определить. В то же время дополнительная ягодичная складка исчезает, а обычные — паховая и ягодичная — складки становятся такими же по длине и глубине, как на здоровой стороне. Происходит самокоррекция мягких тканей. В отличие от этого, разница в длине ног увеличивается (рис. 15).

4. Клинический осмотр после начала ходьбы. Иногда врождённый вывих бедра диагностируется в более старшем возрасте. Чаще всего это касается двухстороннего поражения. В таких случаях определяется симметричное ограничение отведения, которое не так просто выявить, как при дефиците отведения с одной стороны при одностороннем вывихе. Кроме того, разница длины ног отсутствует, что обусловлено двухсторонним вывихом бёдер, поэтому в большинстве случаев определяется укорочение обоих бёдер. Когда такие дети встают на ноги, обращает на себя внимание широкий промежуток между бедрами в области промежности. Помимо этого, определяется патологически вогнутая спина (гиперлордоз) и передний наклон таза (рис. 16). Родители часто отмечают у ребёнка утиную походку. Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) положительный (рис. 17). Он позволяет оценить силу отводящих мышц бедра. Врач просит пациента поднять левую ногу.

При нормальной силе отводящих мышц правого бедра левая половина таза будет в поднятом положении. В таком случае тест Тренделенбурга будет отрицательным. При вывихе бедра расстояние между точками прикрепления отводящих мышц бедра укорачивается, что делает их слишком длинными и поэтому менее эффективными. Когда ребенок опирается на ногу на стороне вывиха при поднятой противоположной ноге, противоположная сторона таза будет опускаться. В таком случае тест Тренделенбурга будет положительным (см. рис. 17).

• Дополнительное обследование: когда следует выполнять ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов или их рентгенографию в переднезадней проекции? Эти исследования выполняются, когда врач при клиническом осмотре выявляет признаки возможной дисплазии тазобедренного сустава. Дополнительное рентгенографическое исследование рекомендовано, если при клиническом осмотре патологических изменений выявлено не было, но у членов семьи отмечалась дисплазия тазобедренного сустава либо ребенок родился в тазовом предлежании или с кривошеей (см. табл. 1).

Ультразвуковое или эхографическое исследование основано на использовании звуковых волн. Подобное исследование эффективно до одного года. Более старшим детям его выполнять нецелесообразно. Преимуществом ультрасонографического исследования является отсутствие лучевой нагрузки. Недостаток метода заключается в том, что для получения корректного заключения исследование должен выполнять опытный специалист. Недостаточный опыт специалиста увеличивает риск нераспознавания аномалии тазобедренных суставов или ложноположительной диагностики несуществующих изменений (рис. 18). Преимущество рентгенографии заключается в простоте оценки полученных данных по сравнению с ультрасонографией (рис. 19). Несомненным недостатком рентгенологического исследования является лучевая нагрузка.

Положительные тесты Ортолани и Барлоу легко визуализировать ультрасонографически, поскольку данное исследование позволяет провести динамическую оценку. В случаях, когда у ребенка старше 1-2 месяцев тесты Ортолани и Барлоу отрицательные, но при клиническом осмотре выявляются другие патологические признаки (например, ограничение разведения), рекомендуется выполнять ультрасонографическое исследование. То же касается случаев, когда при клиническом исследовании патологические изменения не выявлены, но существует высокий риск развития дисплазии тазобедренных суставов (см. табл. 1). При обнаружении патологических изменений по результатам ультрасонографии выполняется рентгенография таза в переднезадней проекции.

Степень ацетабулярной дисплазии определяется на основании ацетабулярного угла (см. рис. 19) и таблицы Тонниса—Бранкена (Tonnis & Brunken) (табл. 4).

Ацетабулярная дисплазия лёгкой степени: пороговые значения соответствуют средним плюс однократное значение среднеквадратического отклонения.

Ацетабулярная дисплазия тяжёлой степени: пороговые значения соответствуют средним плюс двукратное значение среднеквадратического отклонения. Тазобедренные суставы с величиной ацетабулярного угла, лежащей между средним и одно-, двукратным значением среднеквадратического отклонения (ацетабулярная дисплазия лёгкой степени), развиваются нормально в 40% случаев, демонстрируют повышенное нормальное значение в 40% случаев и в 20% случаев являются диспластичными. Тазобедренные суставы с величиной ацетабулярного угла, соответствующей среднему значению плюс двухкратное или более значение среднеквадратического отклонения (ацетабулярная дисплазия тяжёлой степени), не претерпевают нормального развития (персистирующая ацетабулярная дисплазия) при отсутствии лечения. Значения, представленные в круглых скобках, выше, чем можно было ожидать на изменяющейся кривой. Речь идёт о значениях между выше- и нижележащими показателями.

• Первичная медицинская помощь: все дети в возрасте 3 месяцев должны быть осмотрены на предмет дисплазии тазобедренных суставов. Рентгенографическое исследование необходимо назначать при наличии признаков дисплазии, а также детям с высоким риском развития этого состояния (см. табл. 1).

• Когда направлять: при наличии клинических и/или рентгенографических признаков дисплазии тазобедренных суставов*.

P.S. * При ограничении отведения в тазобедренных суставах, но отсутствии ультрасонографических и рентгенографических патологических признаков направление к специалисту не требуется. Здесь имеет место позиционное нарушение, которое устраняется самостоятельно.

• Специализированное лечение:

1. Нестабильность тазобедренною сустава. Лечение в стременах Павлика (Pavlik) в положении отведения в течение 8 недель (рис. 20).

2. Ацетабулярная дисплазия. Лечение осуществляется при наличии рентгенографических признаков ацетабулярной дисплазии.

До 3 месяцев осуществляется лечение в стременах Павлика. У детей 3-6 месяцев используются стремена Павлика или отводящий ортез Виссера (Visser) (рис. 21). Маленьким детям в этом возрасте назначают стремена Павлика, а крупным — отводящий ортез Виссера. Для более старших детей стремена Павлика слишком малы. Лечение детей с ацетабулярной дисплазией осуществляется с помощью динамического отводящего ортеза (отводящего ортеза Виссера) в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Детям в возрасте от 1 до 2 лет назначают ортез Хильгенрайнера (Hilgenreiner) (рис. 22), обычно на 6 месяцев. Ортез позволяет ребёнку ходить. Условия, которые должен обеспечивать отводящий бедренный ортез при лечении дисплазии тазобедренных суставов, представлены в таблице 5.

Условия, которым должен соответствовать отводящий бедренный ортез при лечении дисплазии тазобедренных суставов:
1. Тазобедренные суставы удерживаются в положении сгибания для нейтрализации контрактуры подвздошно-поясничной мышцы
2. Тазобедренные суставы удерживаются в положении 90° сгибания и 30-60° отведения для оптимальной центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине
3. Следует избегать максимального форсированного отведения во избежание ишемического некроза головки бедренной кости
4. Тазобедренные суставы должны сохранять подвижность в определённых пределах для обеспечения оптимальных условий питания хряща
5. Ортез должен быть удобным в использовании и не вызывать гиперчувствительности

Лечение в режиме отведения у детей старше 2 лет не обеспечивает лучшие, по сравнению с естественным восстановлением, результаты. Естественное восстановление может происходить примерно до 4 лет. В более старшем возрасте можно ожидать положительного изменения ацетабулярного угла на несколько градусов. Если к 4 годам перспектива нормализации ацетабулярного угла не наблюдается, то для обеспечения оптимального покрытия головки бедренной кости необходимо выполнить остеотомию таза (табл. 6; рис. 23—28).

При определении показаний к остеотомии таза необходимо следовать некоторым принципам. В первую очередь осуществляется коррекция наиболее выраженной деформации. Обычно это касается вертлужной впадины. При деформации на уровне вертлужной впадины и проксимального отдела бедра остеотомия таза сочетается с проксимальной остеотомией бедренной кости. При остеотомии по Пембертону (Pemberton) форма вертлужной впадины изменяется за счёт расположения центра ротации на уровне Y-образного хряща. Остеотомия по Пембертону выполняется детям не старше 6 лет. В более старшем возрасте не успевает самостоятельно завершиться перестройка вертлужной впадины.

Остеотомия таза по Солтеру (Salter) может быть выполнена в любом возрасте, но подходит только для ацетабулярной дисплазии лёгкой степени.

Остеотомия по Сазерленду (Sutherland) и тройная остеотомия таза обычно выполняются детям старше 10 лет, а остеотомия по Ганцу (Ganz) — по достижении ребёнком зрелости.

Остеотомии по Пембертону, Солтеру, Сазерленду, Ганцу и тройная остеотомия таза выполняются только на конгруэнтном суставе. При тяжёлых дисплазиях, но всё еще сохраняющейся конгруэнтности у детей 6-10 лет оптимального подхода к лечению не существует. В большинстве случаев вмешательство откладывается до 10 лет, а затем выполняется тройная остеотомия таза или по достижении зрелости остеотомия по Ганцу.

Остеотомия по Хиари (Chiari) при латерализации или подвывихе бедра, артропластика с формированием навеса или остеотомия таза по Хиари при ацетабулярной дисплазии и неконгруэнтом суставе выполняются обычно детям старше 10 лет.

Остеотомия таза по Пембертону. Такая остеотомия может выполняться при ацетабулярной дисплазии лёгкой или тяжёлой степени детям не старше 6 лет. Вмешательство заключается в остеотомии подвздошной кости. Остеотомию начинают непосредственно над латеральным краем вертлужной впадины и ведут до Y-образного хряща. При этом типе остеотомии Y-образный хрящ является центром ротации.

Остеотомия таза по Солтеру выполняется при ацетабулярной дисплазии лёгкой степени и может осуществляться в любом возрасте. Процедура позволяет изменить ацетабулярный угол максимально на 10-15°, а центрально-краевой угол не более чем на 10°. Операция заключается в остеотомии подвздошной кости, а центром ротации является лонное сочленение.

Остеотомия таза по Сазерленду представляет собой двойную остеотомию подвздошной и лонной костей. Подобное вмешательство выполняется редко, поскольку коррекционные возможности его ограничены.

Тройная остеотомия таза. Остеотомия подвздошной кости, а также верхней и нижней ветвей лонной кости.

Остеотомия таза по Ганцу представляет собой технически сложное вмешательство. Остеотомия выполняется вокруг вертлужной впадины, не затрагивая Y-образный хрящ. По этой причине вмешательство может быть выполнено только при закрытом Y-образном хряще. Остеотомия по Ганцу предоставляет большие коррекционные возможности по сравнению с тройной остеотомией таза.

Остеотомия по Хиари выполняется при латерализации головки бедренной кости или неконгруэнтности тазобедренного сустава (отсутствии сферичности вертлужной впадины или головки бедренной кости). Остеотомия заключается в пересечении подвздошной кости, после чего головка бедренной кости с дистальным отделом таза вдавливается внутрь. Формируется костное бесхряще-вое покрытие. Подобная операция выполняется при невозможности осуществления вышеописанных вмешательств.

Артропластика с созданием костного навеса выполняется при неконгруэнтности тазобедренного сустава. Костный фрагмент подвздошного гребня перемещается на подвздошную кость над головкой бедренной кости. Это вмешательство также характеризуется отсутствием хряща между головкой бедренной кости и вновь сформированным навесом.

Остеотомия бедренной кости. Проксимальная варизирующая наружно ротационная остеотомия бедренной кости может быть выполнена при значительно выраженной антеверсии и вальгусном положении проксимального отдела бедренной кости. При этом вмешательстве с медиальной стороны проксимального отдела бедренной кости удаляется костный клин, после чего дистальный отдел бедренной кости приводится, ротируется кнаружи и фиксируется с помощью металлоконструкции (в данном случае крючковидной пластиной).

3. Подвывих/вывих бедра у детей до 6 месяцев. В 80-90% случаев вправления бедра у детей в возрасте до 6 месяцев можно добиться с помощью отводящего бедренного ортеза (отводящий бедренный ортез Виссера) или стремян Павлика. Через 2 недели после начала использования ортеза или стремян эффективность вправления может быть оценена посредством рентгенографии таза в переднезадней проекции или ультрасонографии тазобедренного сустава (рис. 29). При рентгенографии таза используют рентгенпрозрачный ортез. Если вправление достигнуто, лечение с помощью отводящего бедренного ортеза или стремян продолжают до нормализации ацетабулярного угла по результатам рентгенографии в переднезадней проекции (как правило, в течение 6 месяцев).

При невозможности вправления (рис. 30) показано закрытое вправление в условиях анестезии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в положении 90-100° сгибания и 45-60° отведения в тазобедренных суставах (рис. 31) в течение 3 месяцев с последующим переходом на ношение отводящего ортеза до нормализации ацетабулярного угла по результатам рентгенографии в переднезадней проекции. Лечение, по необходимости, продолжают до 2-летнего возраста. В ряде случаев для достижения вправления требуется выполнение тенотомии длинной приводящей и поясничной мышц. Необходимость открытого вправления в этом возрасте возникает редко (алгоритм 1).

4. Подвывих/вывих бедра у детей 6-18 месяцев. При вывихе бёдер, когда отведение в тазобедренных суставах не превышает 30°, в первую очередь с помощью уравновешенного вытяжения, устраняется приводящая контрактура. При таком вытяжении для устранения контрактуры поясничной мышцы бёдра сгибают под углом 90°. В течение 2 недель бедра медленно разводят, устраняя контрактуру приводящих мышц (рис. 32). Затем посредством манёвра Ортолани в условиях анестезии осуществляется вправление бёдер с последующей иммобилизацией кокситной повязкой в положении 90-100° сгибания и 45-60° отведения.

При неэффективности закрытого вправления в условиях анестезии из медиального доступа выполняется тенотомия длинной приводящей и поясничной мышц. Если и в этом случае попытка вправления оказывается безуспешной (в 5 % случаев), у детей младше 12 месяцев из того же доступа (доступ Лудлофа [Ludloff]) осуществляется открытое вправление бедра. У детей старше 12 месяцев используется передненаружный доступ (см. алгоритм 1).

При открытом вправлении из передненаружного доступа капсула сустава рассекается Т-образно в переднем отделе и из ямки вертлужной впадины удаляется избыток жировой ткани, а также удлинённая и увеличенная связка головки бедренной кости (круглая связка). Кровоснабжение через круглую связку обеспечивается минимально. Поперечная связка вертлужной впадины рассекается. Подвёрнутая вертлужная губа расправляется и оставляется интактной. Производится вправление бедра, восстанавливается целостность капсулы. После открытого вправления на 3 месяца накладывается кокситная повязка с последующей её заменой отводящим ортезом до нормализации ацетабулярного угла по данным рентгенографии таза в переднезадней проекции либо до достижения ребёнком возраста 2 лет.

Ацетабулярная дисплазия может быть устранена почти во всех случаях, если вправление бедра осуществлено в возрасте до 12 месяцев, и в 50 % случаев, если вправление достигнуто между 1 и 2 годами жизни. Решение об остеотомии таза принимают, как правило, не ранее 4 лет. Коррекция вальгусного положения и антеверсии проксимального отдела бедренной кости устраняется обычно самостоятельно.

5. Подвывих/вывих бедра в возрасте 18 месяцев — 3 года. В таких случаях выполняется тенотомия длинной приводящей и подвздошно-поясничной мышц и открытое вправление вывиха. По необходимости, при выраженном вальгусном положении и антеверсии проксимального отдела бедренной кости, выполняется проксимальная варизирующая наружно ротационная остеотомия бедра. При высоком вывихе бедренная кость укорачивается на длину, соответствующую выстоянию головки бедренной кости над краем вертлужной впадины. На завершающем этапе выполняется остеотомия таза по Пембертону или Солтеру (см. рис. 23 и 24). У детей старше 2,5 лет при двухстороннем вывихе целесообразно осуществлять вмешательство на одном тазобедренном суставе в одну хирургическую сессию (см. алгоритм 1)

6. Подвывих/вывих бедра у детей старше 3-5 лет. У таких детей почти всегда наблюдается двухсторонний вывих бёдер. В таких случаях чрезвычайно сложно добиться вправления и удержать головку бедренной кости в вертлужной впадине. Здесь следует всесторонне оценить ситуацию. В большинстве случаев лучше оставить всё как есть, особенно при двухстороннем вывихе. Полный вывих не приводит к развитию болевого синдрома, однако у ребёнка будет переваливающаяся походка.

Осложнения. Осложнением лечения является ишемический некроз головки бедренной кости (рис. 33—36). Подобное осложнение никогда не разовьётся, если вывих не лечить. При лечении с помощью ортеза Виссера и стремян Павлика ишемический некроз головки бедренной кости развивается в небольшом проценте случаев. Следует избегать форсированного отведения, увеличивающего риск развития ишемического некроза головки бедренной кости. Лечение с помощью вытяжения снижает вероятность развития ишемического некроза головки бедренной кости; при хирургическом лечении риск увеличивается.

Иммобилизация тазобедренных суставов кокситной повязкой после вправления, в положении отведения 70°, связана с очень высоким риском развития ишемического некроза головки бедренной кости, вероятность которого достигает 70%. По этой причине подобных действий необходимо избегать.

Ишемический некроз головки бедренной кости на фоне форсированного отведения обусловлен сдавлением медиальной артерии, огибающей бедренную кость, или её повреждением во время операции. Изменениям необходимо давать рентгенографическую оценку в течение 2 лет после лечения дисплазии тазобедренного сустава. В большинстве случаев лечение детям и подросткам не требуется. В небольшом количестве случаев деформация головки бедренной кости и ацетабулярная дисплазия устраняются либо посредством остеотомии бедренной кости или соответствующей ацетабулопластики, либо с помощью и того и другого. В возрасте до 8 лет избыточный рост большого вертела можно контролировать с помощью эпифизиодеза, а у взрослых — посредством дистального перемещения большого вертела для улучшения силы отводящих мышц.

Выраженная разница в длине ног может быть устранена с помощью соответствующих вмешательств (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

В течение периода динамического наблюдения, равного 12 годам, у 17% пациентов, получавших лечение по поводу вывиха бедра с отличными результатами, отмеченными в возрасте 3 лет, сохраняются признаки ацетабулярной дисплазии (лечение см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2023