МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника операции при вывихе плечевого сустава из-за тройных повреждений суставной губы

Тройные повреждения суставной губы заключаются в разрывах ее переднего, заднего и верхнего отделов. Очень приблизительно передние разрывы суставной губы локализуются в условном интервале между двумя и шестью часами циферблата (повреждение Банкарта), задние разрывы — между шестью и десятью часами, а повреждения SLAP — между десятью и двумя часами. Хотя принципы реконструкции те же, что и при лечении изолированных повреждений, комплексные разрывы требуют специального подхода, учитывающего массивное повреждение суставной губы на всем протяжении вокруг гленоида.

Большинство пациентов с тройными повреждениями суставной губы обращаются к врачу в основном с жалобами на переднюю нестабильность и страдают длительной хронической нестабильностью (> пяти эпизодов нестабильности) после значительной травмы. Однако в отличие от пациентов с изолированным повреждением Банкарта, у этих пациентов между эпизодами нестабильности сохраняется болевой синдром и дискомфорт. Таким образом, пациенты с тройными разрывами суставной губы могут предъявлять жалобы как на боль, так и на нестабильность.

При клиническом осмотре у пациентов с тройными разрывами суставной губы выявляются симптомы передней (тест «предчувствия» и релокации) и задней (тест «push-pull», тесты задней нагрузки и смещения) нестабильности, а также повреждения верхнего отдела губы (тесты O’Brien, O’Driscoll), что вызывает подозрение в отношении сочетанных патологических изменений. Однако специфичного теста для выявления тройных разрывов суставной губы описано не было.

У большинства пациентов с тройными разрывами суставной губы объем пассивных движений относительно сохранен. Однако у пациентов с ограничением пассивного объема движений, особенно во всех направлениях, следует подозревать наличие артроза плечевого сустава. Хотя при артрозе плечевого сустава иногда встречаются разрывы суставной губы по всей окружности (или почти по всей окружности), эти дегенеративные изменения не следует путать с комплексными разрывами суставной губы.

Безрассудная рефиксация таких дегенеративных разрывов может привести к усилению боли, тугоподвижности и потенциальному прогрессированию артроза. Тщательное изучение данных рентгенографии и МРТ помогает выявить эти изменения (в том числе хондромаляцию гленоида или головки плеча, отрыв суставной губы без смещения, остеофиты головки плечевой кости, отсутствие повреждения Хилла-Сакса).

Показания к рефиксации тройных повреждений суставной губы те же, что и при изолированных повреждениях. Так же, как и противопоказание для артроскопиче-ской рефиксации — значительная потеря костной ткани.

Операция при тройном повреждении суставной губы плечевого сустава
Тройное повреждение суставной губы правого плечевого сустава.
А. Обзор из заднего порта: показано повреждение SLAP.
Б. Передний верхнелатеральный обзорный порт: показано повреждение Банкарта и (В) заднее повреждение Банкарта.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.

Методика рефиксации при тройных повреждениях суставной губы

Учитывая сложность этого повреждения, при планировании реконструкции и последовательности действий требуется принимать во внимание специфические обстоятельства. Ранняя рефиксация определенных повреждений может привести к стягиванию полости сустава и ограничению визуализации. Последовательность реконструкции при тройных повреждениях следующая:
1. Подготовка губы и кости, введение анкеров, прошивание в области повреждения SLAP.
2. Подготовка губы и кости в области переднего и заднего разрывов суставной губы.
3. Установка анкеров, прошивание губы в области переднего разрыва.
4. Завязывание узлов в области переднего разрыва.
5. Введение анкеров и прошивание губы в области заднего разрыва.
6. Завязывание задних узлов.
7. Завязывание верхних узлов.

Хотя это самая распространенная методика, в отдельных случаях специфические особенности разрыва могут изменить последовательность действий. Например, при повреждениях SLAP тип III, завязывание узлов в верхнем отделе губы на ранних этапах операции обеспечит репозицию смещенного фрагмента повреждения SLAP, что улучшит визуализацию нижних отделов плечевого сустава, одновременно обеспечивая стабильную основу для реконструкции передней и задней губы.

Операция при тройном повреждении суставной губы плечевого сустава
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: осмотр задневерхнего отдела суставной губы при тройном повреждении.
В этом случае задневерхний отдел губы над задним повреждением Банкарта прочно фиксирован к гленоиду.
Если протяженность этого прикрепления мала, указанную область следует отделить и рефиксировать. G — гленоид.

Устанавливаются стандартные передний, задний и передний верхнелатеральный порты, подтверждается наличие повреждения SLAP, повреждения Банкарта и реверсивного повреждения Банкарта. Документируется количество утраченной костной ткани гленоида и головки плеча для оценки возможности выполнения артроскопической реконструкции.

В первую очередь выполняются манипуляции в области верхнего разрыва губы, тщательно исследуется его распространенность кпереди и кзади. У пациентов с тройными повреждениями нередко остается прикрепленным участок губы «между девятью и десятью часами». Обращая внимание на прочность сохранившейся области прикрепления, в большинстве случаев этот небольшой участок лучше отделить, чтобы обеспечить полный релиз и мобилизацию суставной губы.

Обрабатывается костное ложе, анкеры BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм вводятся сразу под областью прикрепления бицепса (через передний верхнелатеральный порт), кпереди от бицепса (через передний верхнелатеральный порт) и в задний край гленоида (через порт Wilmington). Эти анкеры имеют преимущество максимального сохранения костной ткани гленоида при тройных повреждениях суставной губы благодаря малому размеру и большому числу лигатур. Начиная спереди и продвигаясь назад, проводим лигатуры через суставную губу кпереди и кзади от сухожилия бицепса, а также через задневерхний отдел суставной губы по челночной методике (Micro SutureLasso).

Передневерхние лигатуры используются для рефиксации верхней суставно-плечевой связки. Верхние лигатуры выводятся в передний верхнелатеральный порт и не завязываются в узлы до конца процедуры, так как ранняя рефиксация суставной губы может ограничить визуализацию и доступ к нижним отделам сустава. Полное описание реконструкции при повреждении SLAP приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Затем переходим к нижним отделам суставной губы. При осмотре через передний верхнелатеральный порт передний и задний отделы губы обрабатываются как при изолированных повреждениях. Для мобилизации в задних отделах можно установить дополнительный заднелатеральный порт. Если губа на небольшом участке (примерно на «шести часах») остается прикрепленной, разрыв следует завершить, соединив переднее и заднее повреждения с формированием подковообразного разрыва. Это обеспечит адекватное подтягивание тканей снизу вверх как в переднем, так и в заднем отделе.

Операция при тройном повреждении суставной губы плечевого сустава
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показана установка анкеров для рефиксации повреждения SLAP.
Б. Так как это повреждение сочетается с передним и задним разрывами Банкарта (тройное повреждение суставной губы), выполняется прошивание. Но узлы не завязываются.
Это первый этап при реконструкции тройных повреждений суставной губы.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.

Далее, устанавливаем анкеры для рефиксации переднего отдела губы. Отек мягких тканей вначале ограничивает работу в передненижнем и только потом в задненижнем отделе сустава. Обычно для передней реконструкции требуется установка трех анкеров. В некоторых случаях, когда возникает ощущение, что визуализация затрудняется, узлы можно завязывать «по ходу» или по принципу «прыжков лягушки» (устанавливаем второй анкер, а потом завязываем узлы на лигатурах первого и т.д.), что также обеспечит распределение лигатур. Подробное описание реконструкции по Банкарту приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Проведение лигатур самого заднего анкера на повреждение SLAP должно выполняться с учетом расположения самого верхнего шва задних анкеров. В этой области, где подтягивание капсулы менее важно, швы распределяются по возможности равномерно для обеспечения равномерной фиксации. Узлы не завязываются, пока не завершена рефиксация переднего отдела губы.

Затем вводятся задние анкеры, после чего выполняется прошивание по стандартной методике. Обычно для полноценной рефиксации заднего отдела губы требуются три анкера. Прошивание выполняется по ранее описанным методикам (антеградной, челночной и ретроградной). При проведении самых нижних и самых верхних лигатур необходимо учитывать расположение швов, наложенных на переднее повреждение Банкарта и повреждение SLAP соответственно. В целом если главным направлением нестабильности плечевого сустава является переднее, самый нижний шов реконструкции задних отделов суставной губы накладывается на уровне, соответствующем семи часам циферблата.

Это делается для того, чтобы осталось достаточно ткани капсулы и губы для передней рефиксации по Банкарту, при этом самый нижний передний шов накладывается на самый нижний отдел губы — на «шести часах». После чего завязываются узлы на лигатурах задней рефиксации, операция завершается завязыванием верхних швов.

Операция при тройном повреждении суставной губы плечевого сустава
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. После прошивания верхней суставной губы выполнена рефиксация повреждения Банкарта.
Б. Затем выполнена рефиксация заднего повреждения Банкарта.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Операция при тройном повреждении суставной губы плечевого сустава
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показана реконструкция повреждения SLAP у пациента с тройным повреждением суставной губы.
Обратите внимание: узлы не завязаны до выполнения передней и задней рефиксации суставной губы.
Б. Передний верхнелатеральный порт, осмотр того же плеча: окончательный вид реконструкции повреждения Банкарта и заднего повреждения Банкарта.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника операции при отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости (повреждении HAGL, Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments)"

Оглавление темы "Операции при нестабильности плечевого сустава.":
  1. Техника операции при вывихе плечевого сустава из-за тройных повреждений суставной губы
  2. Техника операции при отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости (повреждении HAGL, Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments)
  3. Техника артроскопической операции при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
  4. Техника пликации всех отделов капсулы с помощью анкеров при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
  5. Техника операции при мультидирекциональной нестабильности с разрывом суставной губы плечевого сустава
  6. Принципы операции при повреждении SLAP плечевого сустава
  7. Показания к операции при повреждении верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  8. Техника реконструкции узловыми анкерами повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  9. Техника безузловой реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  10. Техника операции декомпрессии спиногленоидальной кисты и реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.