МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника артроскопической операции при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава

Мультидирекциональная нестабильность плечевого сустава в хирургической практике встречается реже, чем другие причины нестабильности. Подавляющее большинство пациентов с мультидирекциональной нестабильностью могут лечиться консервативно путем тренировок и реабилитации динамических мышечных стабилизаторов плечевого и лопаточно-грудного суставов. В этом разделе описывается только хирургическое лечение мультидирекциональной нестабильности, не связанной с повреждениями суставной губы (повреждениями Банкарта). Пациенты с травматической мультидирекциональной нестабильностью (т.е. с тройными повреждениями суставной губы) представляют собой отдельную группу и описаны в этой главе ранее.

Целью хирургического лечения при мультидирекциональной нестабильности является укорочение связок и уменьшение объема плечевого сустава. Наиболее надежным методом уменьшения объема полости сустава является наложение нескольких плицирующих швов. По этой методике точное укорочение связок может обеспечить изменение их натяжения и уменьшение полости сустава в зависимости от преимущественного направления нестабильности.

Более того, в зависимости от намеченного хирургического эффекта могут применяться различные технические варианты вмешательства, среди которых — объем пликации, конфигурация швов и тип нити. Очевидно, что объем пликации является самым важным изменяемым хирургическим фактором. Для выполнения пликации и укрепления суставной губы описано множество конфигураций швов (в том числе простые, матрасные швы [или прямоугольные] и швы в виде восьмерки).

Хотя некоторые стежки могут обеспечить пликацию и укрепление суставной губы различными способами, мы предпочитаем простые швы (наложенные при помощи формирования складки и прокалывания), обеспечивающие самую прочную конфигурацию петли.

У пациентов с доминирующим компонентом нестабильности мы всегда используем нерассасывающиеся нити FiberWire №2 для выполнения пликации капсулы в этом направлении, иногда добавляя рассасывающиеся нити PDS №1 (Ethicon, Somerville, NJ) для пликации в остальных отделах плечевого сустава. Однако у пациентов с глобальной нестабильностью нить FiberWire №2 используется для пликации всех отделов капсулы.

Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Рашпиль введен через задний рабочий порт, чтобы слегка обработать капсулу у пациента с мультидирекциональной нестабильностью.

Артроскопическая пликация капсулы. При обследовании под анестезией выявляется избыточная подвижность плечевого сустава в переднем, заднем и нижнем направлениях. Сравнение с противоположным плечевым суставом и внимание к предоперационным жалобам важны для определения хирургической тактики (глобальная и равномерная пликация капсулы или глобальная пликация с большим стягиванием передних отделов).

Устанавливаются стандартные передний, задний и передний верхнелатеральный канюлированные порты, выполняется полноценная диагностическая артроскопия. Во всех случаях мультидирекциональной нестабильности важно тщательно изучить сустав для исключения анатомических признаков нестабильности, включая хрящевые повреждения, разволокнения или трещины в суставной губе, повреждения капсулы (истончения, разрывы, отрывы), а также костные повреждения (дефект Хилла-Сакса, реверсивный дефект Хилла-Сакса, дефицит костной ткани гленоида). Эти находки могут также указывать на доминирующее направление нестабильности и влиять на хирургическую тактику.

Однако в большинстве случаев у пациентов с атравматической мультидирекциональной нестабильностью патологические изменения, указывающие на эпизоды значительного смещения головки плечевой кости, выявляются не всегда.

Плечевой сустав осматривается через передний верхнелатеральный обзорный порт, подтверждается наличие адекватного переднего и заднего доступа к нижнему отделу капсулы. Рашпилем или инструментом Slotted Whisker Shaver Blade (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенным через передний или задний порт, выполняется поверхностная обработка капсулы для образования слипчивой поверхности с целью сращения капсулы после выполнения пликации. Следует избегать включения аспиратора при использовании шейвера на этом этапе, чтобы не повредить непрочную капсулу.

Затем оценивается прочность и целостность суставной губы. У пациентов без разрывов суставной губы и хорошим качеством ее ткани можно напрямую фиксировать капсулу к губе. Было показано, что прочность такой фиксации не уступает таковой при использовании анкерных фиксаторов. Однако мы обнаружили, что у большинства пациентов с мультидирекциональной нестабильностью губа гипопластична с выраженной эластичностью, поэтому обычно для получения прочной точки опоры, к которой можно будет фиксировать капсулу, мы предпочитаем устанавливать анкеры. Если определено преимущественное направление нестабильности, операция начинается с этой области, и ей уделяется максимальное внимание. Однако у пациентов с глобальной нестабильностью в первую очередь швы накладываются на задненижний, а затем на передненижний, среднепередний и среднезадний отделы капсулы.

При осмотре из переднего верхнелатерального порта при помощи прошивателя Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части на 25° (левый изгиб для правого плеча), введенного через задний порт по методике захвата и прокалывания, выполняется пликация капсулы с фиксацией к суставной губе. По этой методике SutureLasso сначала захватывает складку капсулы, а затем пенетрирует ее на всю толщу. Оставляя прошиватель в складке капсулы, прокалываем суставную губу в запланированной области фиксации капсулы.

Прошиватель SutureLasso проходит суставную губу настолько, насколько это необходимо для выведения проводящей лигатуры (нить PDS) в полость сустава. Следует соблюдать осторожность, минимизируя повреждения суставной губы. Проводящая нить PDS выводится в передний порт и используется для челночного прошивания губы и капсулы нитью FiberWire №2. На этом наложение плицирующего шва заканчивается. По этой же методике на задненижние отделы суставной капсулы и губы можно наложить второй и/или третий швы, если это необходимо. Предварительно лигатуры оставляем в переднем порте для их правильной организации.

Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано проведение нитей при выполнении пликации капсулы с фиксацией к суставной губе.
А. Прошиватель SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) введен через задний порт и используется для захвата задненижнего отдела капсулы.
Б. Не вынимая прошиватель, чуть выше для подтягивания капсулы выполняем второй прокол.
В. Проводящая лигатура проведена через капсулу и суставную губу.
Г. Через капсулу и губу по челночной методике проведена нить FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL).
G — гленоид, H — плечевая кость.
Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показаны лигатуры передненижних швов, наложенных для выполнения пликации капсулы с фиксацией к суставной губе.
Обратите внимание, что нить проводилась через капсулу и губу через два отдельных прокола.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

В некоторых случаях доступ и угол атаки капсулы и суставной губы настолько неудобен, что выполнить захват и прокалывание в одно движение невозможно. В этой ситуации для прокалывания суставной губы и наложения швов на капсулу используются отдельные движения с челночным проведением нити FiberWire №2 после каждого прокалывания.

После наложения задненижних швов переходим к передненижнему отделу капсулы. Ранее наложенные швы выводятся в задний порт для удобной организации нитей. По этой же методике прошивателем Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части на 25° (правый изгиб для правого плеча) выполняем пликацию передненижнего отдела капсулы к суставной губе. Проводник нити выводится в задний порт и по челночной методике через капсулу и губу проводится нить FiberWire №2. Критически важно, чтобы два самых нижних шва передней и задней пликации проходили через нижние отделы капсулы и губы для уменьшения нижнего внутрисуставного пространства и гипермобильности. Если этого не сделать, сформируется трубчатая реконструкция с персистирую-щей нижней нестабильностью. Обычно для выполнения пликации в передненижнем отделе капсулы требуется наложение двух или трех швов.

После наложения нижних (передних и задних) швов при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger завязываются статические узлы для притягивания нижнего отдела капсулы к суставной губе или анкерам. Мы предпочитаем завязывать статические швы при выполнении пликации, так как при завязывании скользящего шва нить может прорезаться через капсулу и губу.

Затем накладываются швы для выполнения пликации средней порции переднего отдела капсулы и средней суставно-плечевой связки к суставной губе. Следует соблюдать осторожность и не стягивать полость сустава слишком сильно при агрессивной пликации средней суставно-плечевой связки, поскольку пликация капсулы выполняется для укрепления суставной губы, а не для укорочения связки. В этой области визуализация обычно оптимальна, и узлы можно завязывать сразу после проведения нитей. Пликация продолжается до верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы.

В завершение тем же способом выполняется пликация среднезаднего и верхнезаднего отделов капсулы. Однако при наложении швов выше задней канюли мы часто предпочитаем использовать передний порт как обзорный. Прошиватель SutureLasso вводится через передний верхнелатеральный порт, при этом обеспечивается отличный угол доступа к средне- и верхнезаднему отделам капсулы и суставной губе. Пликация продолжается до заднего отдела сухожилия бицепса. В этой области узлы можно завязывать сразу после проведения нитей.

После завершения пликации выполняется оценка плечевого сустава на предмет центрации головки плечевой кости, уменьшения симптома «свободного проезда», укрепления суставной губы, уменьшения объема полости сустава и укорочения капсулы/связок. Если требуется дополнительная пликация, она выполняется на этом этапе. Если нет, переходим к закрытию заднего порта и ротаторного интервала.

При осмотре через передний верхнелатеральный порт накладывается шов для закрытия заднего порта. Канюля выводится из полости сустава и располагается чуть поверхностнее его капсулы так, чтобы исключить интерпозицию мышц вращательной манжеты. Через заднюю канюлю сквозь капсулу, расположенную близко к заднему порту, вводится прямой прошиватель SutureLasso, и нить PDS №1 или FiberWire №2 выводится в передний порт. Для завершения шва через задний отдел капсулы напротив первого стежка вводится Penetrator, который захватывает лигатуру и выводит ее в заднюю канюлю. Завязывание узла на лигатуре, закрывающей задний порт, выполняется после завязывания всех остальных швов в конце операции.

Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
После наложения задненижних и передненижних швов для выполнения пликации капсулы при помощи толкателя узлов Surgeon's Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL) завязываются узлы на (А) передних и (Б) задних лигатурах.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
А, Б. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
После завязывания нижних узлов пликация выполняется в переднем отделе путем накладывания дополнительных швов на среднюю суставно-плечевую связку и средние отделы губы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

Для закрытия ротаторного интервала осмотр плечевого сустава выполняется через задний порт. Однако для того, чтобы избежать формирования нового дефекта в капсуле, используем передний верхнелатеральный порт как обзорный, а при помощи сменной штанги расширяем задний порт, что позволит провести через него шахту артроскопа диаметром 4,5 мм. Ротаторный интервал визуализируется через задний порт, идентифицируются подлопаточная мышца, средняя и верхняя суставно-плечевые связки.

Мы предпочитаем подшивать верхнюю суставно-плечевую связку к средней для предупреждения слишком сильного стягивания, которое возникает при ее фиксации к сухожилиям подлопаточной или надостной мышцы. По той же методике, что и при закрытии заднего порта, канюля отводится из полости плечевого сустава чуть поверхностней капсулы. При помощи прошивателя Straight SutureLasso пенетрируется средняя суставно-плечевая связка, и в полость сустава проводится нить PDS или FiberStick №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL). Прошиватель SutureLasso удаляется, нить остается в полости сустава. Далее, через переднюю канюлю вводится Penetrator и проходит через верхнюю суставно-плечевую связку, чтобы захватить прошивную нить и вывести ее на поверхность.

Если для прошивания использовалась нить PDS, то на ее место по челночной методике нужно установить нить FiberWire №2; этот этап можно не выполнять, если для прошивания использовать нить FiberStick №2. При необходимости наложения второго шва повторяем все указанные этапы.

Лигатуры вслепую завязываются в канюле, оставленной вне сустава, и ротаторный интервал закрывается. В качестве альтернативы лигатуры можно вывести в субакромиальное пространство и завязать под контролем зрения. Артроскоп удаляется, лигатура, закрывающая задний порт, завязывается.

Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, задний обзорный порт: показана протяженность передней пликации при мультидирекциональной нестабильности.
Пликация выполняется до верхней границы сухожилия подлопаточной мышцы, то есть примерно до середины гленоида.
Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. После завершения передней пликации накладываются и завязываются дополнительные задние швы.
Б. Задняя пликация продолжается кверху до уровня сухожилия бицепса.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано закрытие заднего порта.
А. Осмотр заднего порта перед наложением шва. Б. Канюля отведена, прошиватель SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) проходит через задний отдел капсулы на одной стороне отверстия порта.
В. Ретроградный прошиватель пене-трирует капсулу с другой стороны этого отверстия, захватывает и выводит в канюлю другой конец лигатуры.
Г. Вид после закрытия заднего порта.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Техника пликации капсулы при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
Правое плечо, задний обзорный порт: показано закрытие ротаторного интервала.
А. Ранее через среднюю суставно-плечевую связку проведена челночная лигатура.
Ретроградный прошиватель введен через верхнюю суставно-плечевую связку и используется для захвата и выведения нити на поверхность.
Б. Вид после прошивания суставно-плечевых связок челночной лигатурой.
В. По челночной методике проведена нить FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL), завязан узел, выполнено закрытие ротаторного интервала.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника пликации всех отделов капсулы с помощью анкеров при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава"

Оглавление темы "Операции при нестабильности плечевого сустава.":
  1. Техника операции при вывихе плечевого сустава из-за тройных повреждений суставной губы
  2. Техника операции при отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости (повреждении HAGL, Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments)
  3. Техника артроскопической операции при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
  4. Техника пликации всех отделов капсулы с помощью анкеров при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
  5. Техника операции при мультидирекциональной нестабильности с разрывом суставной губы плечевого сустава
  6. Принципы операции при повреждении SLAP плечевого сустава
  7. Показания к операции при повреждении верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  8. Техника реконструкции узловыми анкерами повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  9. Техника безузловой реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
  10. Техника операции декомпрессии спиногленоидальной кисты и реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.