а) Анатомия подвздошных сосудов:
• Брюшная аорта разветвляется на две общие подвздошные артерии на уровне IV—V поясничных позвонков (ориентир на поверхности — пупок). Длина общих подвздошных артерий составляет около 5—7 см.
• На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии разветвляются на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (рис. 1).
• Наружная подвздошная артерия проходит вдоль медиального края поясничной мышцы и под паховой связкой, становясь общей бедренной артерией. От нее отходят две основные ветви — нижняя эпигастральная артерия, отходящая чуть выше паховой связки, и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, которая выходит из латеральной стороны внешней подвздошной артерии напротив нижней эпигастральной артерии.
• Внутренняя подвздошная артерия — короткий и толстый сосуд длиной около 3—4 см. В седалищном отверстии он разделяется на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви обеспечивают кровоснабжение внутренних органов таза, промежности, тазовой стенки и ягодиц.
• Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии.
• Общие подвздошные вены лежат медиальнее и кзади от общих подвздошных артерий. Они соединяются, образуя нижнюю полую вену на уровне V поясничного позвонка позади правой общей подвздошной артерии.

б) Общие принципы:
• Для эффективного контроля кровотечения из подвздошных артерий всегда следует учитывать внутреннюю подвздошную артерию, поскольку кровотечение может продолжаться, несмотря на проксимальное и дистальное пережатие сосудов.
• Перед окончательной реконструкцией сосудов необходимо устранить любые повреждения кишечника и истечение кишечного содержимого.
• Сам факт загрязнения кишечным содержимым не является противопоказанием для использования синтетических трансплантатов, и необходимости в обычных процедурах экстраанатомического обходного анастомоза нет. Риск инфицирования трансплантата снижает обильное орошение и промывание брюшной полости перед реконструкцией артерии и покрытие места реконструкции тканью прилегающей брюшины или сальника.
• В острой ситуации показаний для внеанатомического шунтирования обычно нет. Его следует рассматривать в качестве варианта только у пациентов с инфекцией трансплантата.
• Перевязку общих или наружных подвздошных артерий проводить не следует из-за высокой частоты потери конечностей и системных осложнений. У пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, следует рассмотреть возможность КП с помощью временного шунта.
• Внутреннюю подвздошную артерию можно перевязывать, особых проблем это не вызывает.
• Перевязка общих или наружных подвздошных вен обычно переносится хорошо. У большинства пациентов наблюдается преходящий отек ног, с которым удается справиться путем ношения эластического трикотажа. В редких случаях развивается компартмент-синдром конечностей, требующий выполнения фасциотомии.
• В случае повреждения артерий или вен всегда необходимо исключать компартмент-синдром. Сочетание артериальных и венозных повреждений связано с высоким риском развития компартмент-синдрома, и за такими пациентами нужно тщательно следить. Если постоянное наблюдение невозможно, проводят обширную фасциотомию.
• Пластика вен более чем на 50% сопряжена с высокой частотой развития тромбоэмболии легочной артерии. В этих случаях вариантом может быть перевязка или установка кава-фильтра.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Хирург должен иметь в наличии полный набор инструментов для вмешательств на сосудах вместе с лотком для лапаротомии.
• По возможности операции следует проводить в ангиографическом кабинете.
• Настоятельно рекомендовано использовать хороший налобный фонарь и хирургические лупы!

г) Придание положения:
• Пациента укладывают на спину на операционном столе, подготовленном для обеспечения доступа к нижним конечностям.

д) Разрезы:
• Лечение большинства травм можно проводить через расширенный срединный лапаротомный разрез.
• Если доступ к дистальным частям наружных подвздошных сосудов затруднен, может потребоваться расширение срединного разреза путем добавления поперечного разреза нижней части живота или продольного разреза по паху и разделения паховой связки (рис. 2).

е) Хирургическая методика:
• Обычно при повреждении подвздошных сосудов возникает сильное внутрибрюшное кровотечение или формируется крупная забрюшинная гематома (или и то, и другое).
• Безусловно, лучше всего достичь проксимального и дистального контроля. Тем не менее, при сильном кровотечении часто более быстрым и эффективным бывает прямое вскрытие гематомы с ее осмотром и компрессией. Хотя доступ к сосудам может быть достигнут через разрез брюшины над дистальным отделом аорты и подвздошными сосудами, медиальный поворот слепой кишки и восходящей ободочной кишки справа или сигмовидной и нисходящей ободочной кишки слева обеспечивает лучшее обнажение сосудов и мочеточников (рис. 3, 4). Тонкую кишку поворачивают в краниальном направлении и в противоположную от поврежденного сосуда сторону, удерживая на месте теплыми влажными губками. Параколическую складку брюшины рассекают, после чего слепую кишку или сигмовидную кишку мобилизуют в медиальном направлении. Кровотечение останавливают прямым давлением, а проксимального и дистального контроля достигают с помощью сосудистых зажимов или сосудистых петель.
• Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии. Его необходимо осторожно отвести с помощью сосудистой петли и защитить от случайного повреждения.
• Доступ к подвздошным венам технически сложнее, чем к подвздошным артериям, поскольку вены расположены под артериями, особенно с правой стороны (рис. 5). Некоторые авторы даже допускают пересечение артерии, чтобы получить адекватный доступ к подлежащей вене. Однако этот подход не рекомендован, особенно у тяжелораненых пациентов с коагулопатией! Достаточного доступа к вене можно достичь с помощью мобилизации артерии и легкой тракции сосудистыми петлями. Перевязка и разделение внутренней подвздошной артерии обеспечивают дополнительную мобилизацию и обзор вены.
• Небольшие повреждения артерий без значительной потери крови можно устранять путем мобилизации сосуда с первичным наложением швов. Однако в большинстве случаев требуется более сложная реконструкция синтетическим трансплантатом размером 6—8. Из-за несоответствия размеров в редких случаях приходится использовать аутотрансплантат из подкожной вены.
• В отдельных случаях у стабильных пациентов можно проводить транспозицию подвздошной артерии в качестве варианта реконструкции (рис. 6). Процедура включает перевязку проксимальной части общей подвздошной артерии рядом с бифуркацией аорты. Дистальные части наружной и внутренней подвздошных артерий мобилизуют для получения достаточной длины. Обнажают общую и наружную подвздошные артерии противоположной стороны. Затем на поврежденную артерию накладывают анастомоз по типу «бок-в-бок» с общей или наружной подвздошными артериями противоположной стороны (в зависимости от особенностей анатомии) с помощью непрерывного шва нерассасывающейся мононитью 5-0.
• У пациентов в крайне тяжелом состоянии возможен ранний КП с помощью временного шунтирования. После стабилизации состояния пациента проводят полуплановую окончательную реконструкцию.
• При небольших повреждениях, которые можно устранить без значимого стеноза (<50% просвета), пластику можно проводить с помощью латеральной веноррафии. В большинстве случаев вену можно перевязать без особых осложнений. Необходимо пристально наблюдать за пациентами во избежание развития компартмент-синдрома конечностей. В редких случаях при массивном отеке голени после перевязки может потребоваться реконструкция кольцевым трансплантатом.
• Тактика лечения повреждений подвздошных вен при наличии связанных с ними повреждений подвздошной артерии — весьма спорный вопрос. Некоторые авторы рекомендуют реконструкцию вен с помощью венопластики заплатой или трансплантатом из ПТФЭ, хотя никаких доказательств улучшения результатов при таком подходе не получено. Большинство хирургов не рекомендуют проводить сложные реконструкции венозной стенки, потому что такие пациенты часто находятся в крайне тяжелом состоянии, и любые процедуры, которые увеличивают длительность вмешательства, могут нести лишь вред.
• Лучший вариант КП — временное шунтирование (рис. 7). По возможности следует избегать перевязки общей или наружной подвздошной артерии, так как это может вызвать необратимую ишемию конечностей.

ж) Советы и возможные проблемы:
• При пережатии или мобилизации подвздошной артерии необходимо действовать осторожно, чтобы избежать ятрогенного повреждения подлежащей вены.
• Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии и подвержен риску ятрогенного повреждения. Его следует убрать с пути с помощью сосудистой петли.
• Обнаружить подвздошную вену сложнее, чем артерию, из-за особенностей анатомического положения. Обнажить вену позволяют достаточная мобилизация артерии и ретракция сосудистыми петлями. Перевязка и разделение внутренней подвздошной артерии улучшают доступ. Следует избегать рекомендаций некоторых авторов рассекать общую или наружную подвздошные артерии, чтобы улучшить доступ к расположенной глубже вене.
• В острой стадии необходимость во внеанатомическом шунтировании (подмышечно-бедренное или бедренно-подмышечное) возникают редко. Основное показание к нему — послеоперационная инфекция трансплантата.
• Если при пластике подвздошной вены возникает гемодинамически значимый стеноз, нужно рассмотреть возможность применения антикоагулянтов и установки фильтра в НПВ для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии.
• У некоторых пациентов с повреждениями подвздошных сосудов (особенно при сочетанных повреждениях артерий и вен или длительной ишемии) развивается компартмент-синдром конечностей. В этих случаях необходимо вовремя провести терапевтическую фасциотомию, часто до реконструкции артерии.
• Роль профилактической фасциотомии неоднозначна и многими авторами оспаривается. Если принято решение отказаться от выполнения фасциотомии, за пациентом следует внимательно наблюдать, проводя в динамике частые клинические обследования, определяя активность КФК и, в соответствующих случаях, измеряя давление в компартментах. Фасциотомию нужно проводить при первых признаках компартмент-синдрома. Если постоянный мониторинг невозможен, следует рассмотреть возможность более либеральной профилактической фасциотомии.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении нижней полой вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022