а) Топографическая анатомия:

• Плечо разделено на два мышечных компартмента:
— Передний компартмент содержит двуглавую мышцу плеча, плечевую и клювовидно-плечевую мышцы и иннервируется мышечно-кожным нервом.
— Задний компартмент содержит трехглавую мышцу плеча и иннервируется лучевым нервом.

• Предплечье разделено на три мышечных компартмента:
— Передний, или сгибательный, компартмент содержит мышцы, отвечающие за сгибание запястья и пронацию предплечья. Эти мышцы иннервируются срединным и локтевым нервами и получают кровоснабжение в основном из локтевой артерии.
— Задний, или разгибательный, компартмент содержит мышцы, отвечающие за разгибание запястья. Они иннервируются лучевым нервом, а кровоснабжает их в основном лучевая артерия.
— Подвижный (мобильный) компартмент (англ. mobile wad) — это группа из трех мышц на лучевой стороне предплечья, которые действуют как сгибатели в локтевом суставе. Эти мышцы часто сгруппированы вместе с дорсальным компартментом. Кровоснабжение их обеспечивает лучевая артерия, а иннервацию — ветви лучевого нерва.

• Кисть включает десять отдельных костнофасциальных компартментов. Поперечная связка запястья, пролегающая над запястным каналом, крепкая и широкая. Туннель, расположенный под ней, содержит срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев.

б) Общие принципы. Наиболее частые причины компартмент-синдрома верхней конечности — сосудистые повреждения, тяжелые переломы, травмы от раздавливания, применения внешних сдавливающих изделий (например, марлевых и гипсовых повязок), экстравазация внутривенно вводимых препаратов, ожоги, отек от инфекции и укусы змей. Это осложнение также может возникать у пациентов с тяжелой наркотической или алкогольной интоксикацией без сознания или в состоянии спутанного сознания с длительным сдавливанием конечностей, вследствие инъекций запрещенных препаратов и спонтанного кровотечения в мышечный компартмент из-за применения антикоагулянтов или нарушения свертываемости крови.

• Диагноз компартмент-синдрома ставят на основании сочетания клинических и лабораторных признаков и, в некоторых случаях, результатов измерения давления в компартментах. Наиболее частые клинические признаки — напряжение и сильная боль, обычно с несовпадением выраженности объективных и субъективных проявлений. Обычно боль усиливается при пассивном разгибании локтя, запястья или пальцев, в зависимости от локализации компартмент-синдрома. Однако оценить выраженность боли у пациентов в бессознательном состоянии или в условиях седации удается не всегда. Возможны и другие признаки (парестезии, бледность, отсутствие пульсации или параличи), хотя чаще они возникают на поздних стадиях (рис. 1). В случае сомнений следует измерить давление в компартменте.

• Компартмент-синдром — потенциально опасное для жизни и жизнеспособности конечностей состояние. В случае несвоевременной диагностики и лечения серьезным системным осложнением может быть почечная недостаточность из-за миоглобинемии и миоглобинурии. Ишемическая контрактура Фолькмана — еще одно осложнение, приводящее к необратимой инвалидности. В крайних случаях это может вызвать некроз мышц и потерю конечностей (рис. 2).

• При оказании медицинской помощи пациентам с травмами важно, чтобы врач был знаком с методикой измерения давления в мышечных компартментах.

• В норме оно не превышает 10 мм рт. ст. Резкое повышение давления более 30 мм рт.ст. может привести к компартмент-синдрому с ишемией мышц и нервов.

• Абсолютное давление в мышечном компартменте более 30 или 40 мм рт.ст. многие специалисты считают неотложным хирургическим состоянием. Альтернативой абсолютному давлению в камере является перфузионное давление в компартменте (ПДК), рассчитываемое как разность диастолического давления и давления в компартменте. Значение ПДК <30 мм рт. ст. — неотложное хирургическое состояние и показание для фасциотомии.

• Через 4—6 ч ишемии возникают обратимая мышечная ишемия и нейропраксия. Необратимая мышечная ишемия и аксонотмезис возникают после 6 ч ишемии.

• Прогноз острого компартмент-синдрома зависит от степени и продолжительности давления, поддерживаемого в компартменте. Если не провести декомпрессию, разовьется прогрессирующая ишемия мышц и нервов, а в дальнейшем — необратимое повреждение нервов, некроз мышц и миоглобинемия с поражением почек.

• Из всех компартментов верхней конечности компартмент-синдром чаще всего возникает в переднем (сгибательном) компартменте предплечья. Плечо поражается наименее часто.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Доступна должна быть система измерения давления в компартментах Stryker, использующая иглу калибра 18 с боковыми отверстиями (методика представлена в отдельной статье на сайте «Техника, этапы операции фасциотомии нижних конечностей при травме»).
• Для закрытия раны сосудистыми петлями в виде шнурка необходимы сосудистые петли и кожные скобы.
• Следует приготовить систему перевязки с отрицательным давлением.

г) Придание положения. Пораженную руку кладут на опору для руки в отведенном под углом 45° от тела положении. Кожу груди, руки, предплечья и кисти подготавливают для оперативного вмешательства.

д) Фасциотомия плеча:
• В двух мышечных компартментах плеча декомпрессию можно провести через один боковой разрез кожи от места прикрепления дельтовидной мышцы до латерального надмыщелка (рис. 3).
• На фасциальном уровне мобилизуют два кожных лоскута спереди и сзади (рис. 4).
• Идентифицируют межмышечную перегородку между передним и задним компартментами, и фасцию над каждым компартментом надрезают в продольном направлении (рис. 5).

е) Фасциотомия предплечья и кисти. Разрезы:
• Описаны различные разрезы для декомпрессии трех компартментов предплечья. Наиболее распространенный подход использует для декомпрессии трех компартментов два разреза — дорсальный и волярный (ладонный, рис. 6).
• Наиболее часто описываемый ладонный, или передний, разрез — разрез «Lazy S» (англ, ленивая S). Разрез начинают чуть ближе к антекубитальной ямке в канавке между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Продолжают его криволинейно по направлению к лучевой части средней области предплечья, а затем изгибают назад к локтевой части предплечья в области запястья. Разрез проводят поперек центра запястья, а затем переносят на руку, изгибая вверх на возвышении большого пальца.
• Кожу и подкожные ткани предплечья рассекают до фасции, и кожные лоскуты поднимают с обеих сторон от разреза. Фасцию над мышцами-сгибателями надрезают продольно, после чего становятся видны брюшки мышц (рис. 7). Важно провести декомпрессию ВСЕХ групп мышц!
• Декомпрессию канала запястья выполняют с полным разделением поперечной связки запястья, чтобы предотвратить повреждение срединного нерва, расположенного непосредственно под связкой (рис. 8).
• Для адекватной декомпрессии передней части предплечья и ладонной части кисти требуется широкая эпимизиотомия (рассечение мышечной фасции) над всеми брюшками мышц передней части предплечья, а также нанесение разреза в области возвышения большого пальца ладони для полной декомпрессии удерживателя сгибателей.
• Задний (дорсальный) компартмент вскрывают продольным дорсальным разрезом, идущим от локтя до запястья (рис. 9), проходящим между подвижным компартментом разгибателей и брюшком мышцы-разгибателя пальцев. С помощью продольного рассечения фасций необходимо провести декомпрессию всех мышц.
• Декомпрессию остеофасциальных компартментов кисти можно выполнить путем вскрытия канала запястья и двух дорсальных разрезов (рис. 10). Для полной фасциотомии кисти, помимо рассечения поперечной связки над запястным каналом, как описано выше, выполняют два разреза на тыльной стороне кисти над вторым и четвертым пястными пространствами. Сухожилия разгибателей отводят, а нижележащие отделы вскрывают продольными разрезами на фасции по обе стороны от каждого сухожилия (рис. 11).

ж) Обработка фасциотомических ран:
• Первоначально кожу следует оставить открытой, а на мышечные брюшки наложить влажную повязку, чтобы предотвратить их высыхание.
• Повязка для терапии отрицательным давлением (VAC) — полезный метод лечения участков фасциотомии (рис. 12). Она предотвращает ретракцию ран, устраняет чрезмерный отек мягких тканей и способствует отсроченному закрытию кожи первичным натяжением. Однако ее применение при неполном гемостазе может привести к усилению кровотечения. Такую повязку желательно использовать после повторной ревизии, когда гемостаз уже достигнут.
• Закрытие раны сосудистой петлей в виде шнурка — полезный метод для отсроченного первичного закрытия кожи (см. статью на сайте «Техника, этапы фасциотомии нижних конечностей при травме»).
• Для закрытия раны, если первичное закрытие кожи невозможно, может потребоваться отсроченная пересадка расщепленного кожного трансплантата (рис. 13).

з) Советы и возможные проблемы:
• Частой проблемой может быть поздняя постановка диагноза! В этом контексте важно всегда помнить о возможности такого развития данного осложнения, проводить клиническое обследование в динамике, измерять давление в компартментах и в динамике контролировать активность КФК.
• Повышение активности КФК у пациента без сознания должно предупреждать о возможности развития компартмент-синдрома!
• При подозрении на компартмент-синдром следует измерять давление во всех мышечных компартментах. Давление может быть нормальным в одном компартменте, но ненормальным в соседнем.
• Плохое знание анатомии мышечных компартментов конечностей — наиболее частая причина поздней постановки диагноза, неполной фасциотомии или ятрогенного повреждения сосудисто-нервного пучка.
• Поперечная связка запястья шире, чем кажется большинству хирургов, и для адекватной декомпрессии запястного канала требуется ее полное разделение до верха кисти.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022