а) Топографическая анатомия:
• Плечевая артерия лежит в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Проксимальная ее часть пролегает медиальнее плечевой кости и смещается вперед по мере продвижения в дистальном направлении. В локтевой ямке плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и обычно разветвляется чуть ниже локтя на лучевую и локтевую артерии (рис. 1).
• Она окружена двумя сопутствующими плечевыми венами, которые проходят по обе стороны от артерии. В верхней части руки вены сливаются, образуя подмышечную вену.
• Глубокая плечевая артерия — крупная ветвь, которая идет от проксимальной трети плечевой артерии и сообщается с источниками коллатерального кровообращения в нижней части руки (рис. 2). Благодаря этим коллатералям нижняя часть руки может сохранять адекватную перфузию, несмотря на повреждение дистальных двух третей плечевой артерии.
• Подкожная медиальная вена руки проходит в подкожной клетчатке в медиальной области нижней части руки. В средней части руки она проникает через фасцию и соединяется с одной из плечевых вен.
• Подкожная латеральная вена руки полностью расположена в подкожных тканях, проходит в дельтовидно-грудной борозде и соединяется с местом соединения плечевой и подмышечной вен.
• В плече срединный нерв проходит спереди и латеральнее по отношению к плечевой артерии. Затем он пересекает артерию и проходит сзади и медиальнее плечевой артерии под апоневрозом двуглавой мышцы плеча.
• В верхней половине руки локтевой нерв расположен кзади от плечевой артерии. На полпути вниз по руке он проходит через межмышечную перегородку и проходит назад от артерии за медиальным надмыщелком.

б) Общие принципы:
• Почти все серьезные сосудистые повреждения диагностируют на основании клинического обследования.
• Явные признаки сосудистого повреждения включают пульсирующее кровотечение, расширяющуюся или пульсирующую гематому, пальпаторное дрожание, слышимый шум, отсутствие или очень слабый периферический пульс и/или дистальную ишемию. Все эти признаки — веские показания к немедленному диагностическому оперативному вмешательству. Пациентам с тупой травмой или огнестрельными ранениями дробовыми патронами с множеством осколков может потребоваться предоперационная КТ или ангиография.
• Косвенные признаки сосудистого повреждения включают незначительное кровотечение, стабильные небольшие гематомы и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9. В этих случаях необходимо провести дуплексную или КТ-ангиографию.
• Кровоизлияние из плечевой артерии можно временно остановить путем прямого пальцевого сжатия или проксимального наложения жгута.
• Перевязка плечевой артерии сопряжена с высокой частотой потери конечностей, поэтому выполнять ее не следует. Пациентам в крайне тяжелом состоянии могут потребоваться временное шунтирование и отсроченная реконструкция.
• В случае повреждения конечности кровоток восстанавливают с помощью временного шунта, после чего проводят некрэктомию раны, внешнюю фиксацию перелома и лишь потом отсроченное окончательное восстановление сосудов.
• Повреждения плечевой артерии можно устранять путем первичной пластики или реконструкции с помощью аутологичного венозного трансплантата. В целом следует избегать использования синтетических трансплантатов для реконструкции артерий ниже плеча из-за их плохой проходимости в долгосрочной перспективе.
• При наличии сомнений относительно кровотока в дистальных отделах может потребоваться проведение ангиографии.
• Состояние пациентов с повреждением плечевой артерии, особенно с длительной ишемией или сопутствующими венозными повреждениями, следует контролировать для исключения развития компартмент-синдрома. Их осматривают в динамике проводятся, мониторируют давление в компартментах и определяют активность креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови. В соответствующих случаях следует рассмотреть целесообразность проведении фасциотомии.
• Плановая профилактическая фасциотомия не показана и может увеличить количество осложнений.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Следует приготовить лоток с инструментами для вмешательств на сосудах.
• В операционном поле должен быть стерильный жгут для проксимального контроля.
• Для мониторинга перфузии и картирования подкожных вен должен быть доступен стерильный ультразвуковой датчик.
• Катетеры Фогэрти: для тромбэктомии необходим катетер размером 3F.
• Следует приготовить раствор гепарина: 5000 единиц гепарина натрия в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида для регионарной гепаринизации после удаления сгустка.
• В наличии должны быть шунты различных размеров для восстановления кровотока в случае невозможности немедленной пластики или реконструкции. Шунты Аргайла размером от 8 до 14F подходят для большинства травм.
• Если необходимо выполнить ангиографию, должны быть доступны аппарат для рентгеноскопии, игла-бабочка 18G и водорастворимый контраст.

г) Придание положения:
• Пациент находится в положении лежа на спине, травмированная рука отведена на 90°, повернута наружу так, чтобы ладонь была направлена вверх, рука лежит на части стола для руки. Подготовка кожи должна включать кисть, окружность руки до подмышечной впадины, плечо, шею и грудь. Обработанную руку пациента накрывают стерильной трикотажной тканью или синим полотенцем.
• При обработке кожи следует помнить, что во время операции может потребоваться доступ к запястью и кисти для контроля перфузии, к предплечью — для контроля давления в компартментах, а также к подмышечной впадине и груди — для экстренного проксимального контроля сосудов.
• Учитывая, что может потребоваться забор трансплантата вен, следует обработать паховые области с двух сторон.

д) Разрез:
• Для обнажения плечевой артерии между двуглавой и трехглавой мышцами плеча выполняют разрез кожи (рис. 3). Этот разрез может быть расширен проксимально к дельтовидно-грудной борозде для обнажения подмышечной артерии или дистально, изгибаясь в направлении лучевой кости в локтевой ямке, чтобы обнажить бифуркацию плечевой артерии. Подкожную медиальную вену руки определяют и защищают в подкожно-жировой клетчатке в нижней части руки.

е) Доступ:
• Для доступа к плечевой артерии требуется отведение двуглавой мышцы плеча кпереди и трехглавой мышцы плеча кзади, чтобы обнажить сосудисто-нервные структуры (рис. 4).
• Плечевая артерия покрыта фасциальной оболочкой и расположена в борозде между двуглавой и трехглавой мышцами (рис. 4, Б).
• В проксимальной части руки плечевая артерия лежит сразу кзади и медиальнее срединного нерва, а также кпереди и латеральнее локтевого нерва (рис. 5). Подкожная медиальная вена руки лежит медиальнее фасциальной оболочки плечевой артерии. После отведения мышечных брюшек становится видно, что локтевой нерв и подкожная медиальная вена руки опускаются кзади вместе с трехглавой мышцей и выходят за пределы операционного поля.
• Глубокая плечевая артерия ответвляется от плечевой артерии в проксимальной трети плеча и идет в сопровождении лучевого нерва (рис. 6). Важно сохранить эту ветвь, если она не травмирована, поскольку она обеспечивает кровообращение в нижней части руки.
• В нижней части руки срединный нерв пересекает плечевую артерию, а затем проходит медиальнее, поскольку плечевая артерия в локтевой ямке разветвляется на лучевую и локтевую артерии.
• Для доступа к бифуркации плечевой артерии необходимо рассечь апоневроз двуглавой мышцы плеча (рис. 7). Разделение этого апоневроза не имеет клинических последствий и не требует реконструкции.

ж) Пластика сосудов:
• После выявления повреждения артерии с помощью сосудистых зажимов осуществляют проксимальный и дистальный контроль (рис. 8).
• Если можно провести радикальное восстановление целостности, удаляют нежизнеспособные ткани с поврежденного сегмента, чтобы обнажить здоровую ткань. Если используют временный шунт, обработку поврежденного сосуда откладывают до момента окончательного восстановления, чтобы сохранить максимальную длину.
• Катетер Фогэрти 3F вводят проксимально и дистально, чтобы очистить сосуд от тромба (рис. 9).
• Регионарной гепаринизации достигают с использованием гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида, как описано выше, с последующим повторным наложением сосудистых зажимов.
• Перед окончательной пластикой проксимальный и дистальный концы артерии обрезают до здорового сосуда с помощью ножниц Поттса. При необходимости для пластики концы можно сделать скошенными.
• Артерии малого калибра и венозные трансплантаты можно осторожно расширить с помощью катетера Фогэрти. Чтобы устранить вазоспазм, регионально можно ввести местный анестетик или раствор папаверина.
• Целостность восстанавливают либо путем первичной пластики, либо с использованием обратного аутологичного венозного трансплантата в качестве кондуита. Последний вариант — интерпозиционный трансплантат из ПТФЭ.
• Сосудистый анастомоз формируют с использованием непрерывного или прерывистого шва монофиламентной нитью. При этом игла проходит от интимы к адвентиции на боковой части артерии, чтобы минимизировать риск повреждения лоскута интимы и ее диссекции. Сначала создают более технически сложный анастомоз, после чего на стенке артерии формируют отверстие, чтобы выпустить пузырьки воздуха до наложения последней линии шва.
• После восстановления кровотока важно убедиться в наличии пульса в дистальном отделе артерии. Если есть какие-либо сомнения относительно достаточности кровотока, перед вывозом пациента из операционной может потребоваться проведение ангиографии.

з) Временный шунт:
• Если в рамках КП применяют временный шунт, для фиксации шунта в проксимальной и дистальной точках используют шелковую нить 0 (рис. 10, А). Дополнительный стежок накладывают вокруг средней части шунта. Затем стежки стягивают вокруг центральной части шунта, чтобы предотвратить его смещение во время транспортировки пациента (рис. 10, Б).
• До выхода из операционной необходимо убедиться в наличии кровотока в дистальных сегментах артерии после установки шунта.

и) Советы и возможные проблемы:
• Срединный и локтевой нервы находятся в непосредственной близости от плечевой артерии. Это важно знать, чтобы избежать их ятрогенного повреждения. Области высокого риска — повреждение локтевого нерва при первоначальном доступе до задней ретракции нерва с трехглавой мышцей плеча и повреждение срединного нерва в месте пересечения им плечевой артерии спереди.
• Во время диссекции проксимальной части плечевой артерии нужно по возможности сохранять глубокую плечевую артерию, так как она обеспечивает значительное коллатеральное кровообращение в нижней части руки.
• Катетер Фогэрти должен вводить один хирург. Во время извлечения тромба будет возникать сопротивление для движения баллона. Это сопротивление динамически меняется, и следует проявлять осторожность во избежание чрезмерного воздействия на интиму и ятрогенного повреждения.
• После извлечения тромба необходимо обеспечить активный прямой и обратный ток. Если перед наложением анастомоза добиться адекватного кровотока не удается, нужно исключить образование сгустка в дистальном отделе артерии или невыяв-ленное повреждение.
• При деструктивном повреждении важно правильно подготовить анастомотическое ложе, удалив всю нежизнеспособную ткань. Если этого не сделать, заживление трансплантата и ран может нарушиться. Кроме того, повысится риск развития вторичной инфекции, несостоятельности трансплантата или осложнений со стороны анастомоза.
• При определении длины трансплантата подкожной вены необходимо слегка согнуть руку на 10—20°. Частой ошибкой бывает взятие трансплантата избыточной длины, что приводит к его перекручиванию.
• Пластику или анастомозирование артерии следует выполнять без натяжения. В отдельных случаях, например при ножевых ранениях, первичное анастомозирование удается провести путем осторожной мобилизации проксимального и дистального концов артерии. В большинстве случаев при огнестрельных ранениях или тупой травме необходим обратный интерпозиционный трансплантат.
• Во время установки шунта на начальном этапе операции нужно избегать удаления нежизнеспособных тканей с поврежденного сосуда. Окончательную обработку раны следует выполнять за пределами шунта, фиксируя стежки во время окончательной реконструкции.
• Компартмент-синдром предплечья — частое осложнение после травмы плечевой артерии, особенно при связанной с ней обширной травме мягких тканей или длительной ишемии. Во время операции и после нее нужно контролировать клинические проявления компартмент-синдрома, в том числе, если это необходимо, путем измерения давления в компартментах. В послеоперационном периоде важен регулярный мониторинг активности КФК. При необходимости следует рассмотреть возможность проведения ранней фасциотомии.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции фасциотомии верхней конечности при травме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022