а) Топографическая анатомия:
• Общая анатомия таза и расположение органов малого таза при беременности аналогичны таковому при ее отсутствии (см. статью «Техника, этапы, экстренной гистерэктомии при травме») за следующими исключениями.
— До 12-й недели беременности матка защищена костным тазом, но, приподнимаясь из таза, она становится более восприимчивой к повреждениям. К 20-й неделе дно матки достигает пупка, и гестационный возраст можно оценивать по высоте стояния дна. Количество сантиметров над лонным симфизом соответствует предполагаемому сроку беременности в неделях (рис. 1).
— Физиологические изменения кровотока приводят к диффузному увеличению сосудов матки, яичников и маточных труб. Гистерэктомия при беременности и в послеоперационном периоде более сложна и приводит к более высокой кровопотере, чем при выполнении вне беременности. Повреждение этой сосудистой сети может быстро привести к кровотечению.

б) Физиологические изменения при беременности:
• Сердечный выброс из-за увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений увеличивается на 30—50%.
• Через 20 нед давление беременной матки на НПВ может ограничивать сердечный выброс. Ближе к окончанию срока беременности просвет НПВ в положении лежа на спине полностью перекрывается.
• Если нет противопоказаний, на поздних сроках беременности пациентку следует расположить в положении лежа на левом боку, чтобы снизить давление на НПВ и улучшить венозный возврат к сердцу. Под правое бедро также можно подложить клиновидную подушку.
• Артериальное давление снижается из-за уменьшения системного сосудистого сопротивления.
• Материнский запас кислорода снижен, что делает беременных более восприимчивыми к гипоксии, гиперкапнии и респираторному ацидозу.
• Объем крови увеличивается, и артериальное давление в организме матери может поддерживаться, несмотря на значительную кровопотерю.
• Помните о повышенном риске развития венозной тромбоэмболии и ДВС-синдрома во время беременности.

в) Общие принципы:

• Травма — основная причина неакушерской материнской смертности. Тупая травма обычно связана с отслойкой плаценты, в то время как проникающая травма с большей вероятностью может вызвать прямое повреждение плода.

• При поступлении пациентки на поздних сроках беременности ее необходимо положить на спину с наклоном туловища влево. Дополнительный кислород следует вводить в количестве 10 л через лицевую маску, чтобы увеличить оксигенацию плода и поддерживать сатурацию крови кислородом выше 95%.

• Перед применением вазопрессоров следует интенсивно восполнить запасы жидкости в организме и объем, так как они могут снизить кровоток в матке.

• Оценка гестационного возраста при принятии решений о тактике ведения имеет первостепенное значение. Оценить его можно следующим образом.
— Самый надежный метод: расчет на основе предоставленной пациенткой предположительной даты родов, особенно если эта дата была подтверждена УЗИ в 1 триместре (нужно спросить пациентку).
— Расчет на основе первого дня последних месячных может быть полезным для получения общего представления о гестационном возрасте, хотя такая оценка часто бывает неточной.
— УЗИ: выполняют быстрое измерение бипариетального размера, измеренного от наружной пластинки костного свода черепа с одной стороны до внутренней пластинки свода черепа с противоположной стороны. Изображение должно быть получено в аксиальной плоскости на уровне таламуса и полости прозрачной перегородки. В III триместре легче всего это сделать, поместив головку аппарата прямо над лобковым симфизом в поперечной ориентации (рис. 2).
— Если УЗИ провести нет возможности, чтобы подтвердить дату, сообщенную пациенткой, может быть достаточно измерения высоты стояния дна матки. Как показывает практика, если дно матки расположено на 2—4 пальца выше пупка, срок беременности превышает 20 нед, и плод жизнеспособен.

• На карту поставлено благополучие матери и плода, и это необходимо учитывать.
— При остановке сердца и легких может быть выполнено экстренное кесарево сечение (см. ниже раздел о кесаревом сечении).
— Польза для матери является приоритетом, поскольку вероятность выживания плода, особенно до его жизнеспособности (22—23 нед, в зависимости от возможностей ОПТ новорожденных), неразрывно связана с благополучием матери.
— Если возможно, сердцебиение плода следует оценить с помощью допплерографии или УЗИ. Если возможно, следует использовать пульсометр плода (нормальная ЧСС составляет 110— 160 ударов в минуту). Нужно убедиться, что вы не путаете ЧСС плода и матери.
— Как правило, экстренное кесарево сечение показано в следующих случаях:
для спасения плода в связи с угрозой смерти матери или отклонениями в его ЧСС (но только после достижения срока жизнеспособности);
для пользы матери при остановке сердца и дыхательной деятельности, при неэффективности реанимационных мероприятий, для декомпрессии НПВ, если дно матки находится выше пупка.

• Тест Клейхауэра—Ветке на резус-фактор и профилактика аллоиммунизации.
— Фетоматеринское кровотечение встречается часто и может привести к анемии плода и/или аллоиммунизации матери.
— Если кровь матери резус-отрицательна, при любой травме для предотвращения аллоиммунизации следует внутримышечно ввести 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D].
— Тест Клейхауэра—Ветке проводят для измерения доли гемоглобина плода в материнской крови и используют для оценки необходимости дополнительного введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D].

г) Специальные хирургические инструменты и шовный материал:
• Скальпель с лезвием № 10.
• Устройство монополярной электрокоагуляции.
• Изогнутые ножницы Мейо и Метценбаума.
• Перевязочные ножницы.
• Русские щипцы.
• Ретракторы:
— Ретрактор Бальфура (также известный как ретрактор для мочевого пузыря).
— Ретрактор Ричардсона.
— Ретракторы Гуле.
• Шовный материал: 0-викриловая или 0-хромовая нить для ушивания гистеротомной раны.
• Зажимы:
— Кольцевые щипцы.
— Зажим Кохера.
— Зажим Пеана для пуповины.

д) Предоперационная подготовка. Пациентку укладывают в положении лежа на левом боку, под правое бедро помещают клиновидную подушку или подкладку. Также можно наклонять стол в операционной. За 1 ч до выполнения разреза кожи вводят 1 г цефазолина внутривенно (2 г при массе тела более 80 кг). При аллергии на пенициллин используют клиндамицин в дозе 900 мг с гентамицином в дозе 5 мг/кг. Волосы на лобке состригают, вводят катетер Фолея. Если используют общую анестезию, роды должны быть быстрыми, чтобы минимизировать воздействие анестетиков на плод.

е) Разрез:
• Следует выполнить вертикальный разрез по средней линии, проходящий от лонного сочленения до субумбиликальной области, чтобы облегчить обнажение и оценку живота и таза. При необходимости его можно расширить для оценки остальной части живота. Для максимального обзора фасцию и мышцы необходимо открыть в направлении к лобковому симфизу.
• Если показанием к операции служит не травма, хирург может рассмотреть вариант низкого поперечного разреза, если он или она с ним знакомы. Для некоторых акушеров разрез по Пфанненштилю удобен тем, что проще в выполнении и обеспечивает более быстрый доступ к брюшной полости.

ж) Процедура:

• После входа в брюшную полость нужно определить структуру матки и таза и отметить степень поворота матки.

• Перед гистеротомией следует убедиться, что величина разреза (кожа, брюшина, фасция и мышца) достаточна для быстрого родоразрешения.

• Выбор разреза матки (рис. 3):
— Низкий поперечный используют, когда нижний сегмент матки достаточно развит (достаточно широкий, чтобы позволить извлечь головку плода). С помощью этого разреза, если было выполнено только одно или два кесарева сечения, женщина при последующих беременностях может попытаться родить через естественные родовые пути (тактика TOLAC от англ, trial of labor after cesarean). Это предпочтительный стандартный разрез при кесаревом сечении.
— Трансфундальный/классический разрез дна матки. Этот разрез требует последующего кесарева сечения из-за риска разрыва матки во время родов. Его используют при тяжелых формах недоношенности, если нижний сегмент матки не развит, при предлежании и приращении плаценты (во избежание низкорасположенной передней плаценты) или при поперечном положении плода спинкой вниз. Этот разрез предпочтителен при нестабильном состоянии пациентки и позволяет избежать разрыва шейки матки или сосудов.
— Низкий вертикальный разрез по средней линии позволяет в будущем придерживаться тактики TOLAC (данные ограничены).

• Создают лоскут мочевого пузыря (это не обязательно и выполняется в зависимости от наличия времени, но позволяет защитить мочевой пузырь от повреждений), взяв серозную оболочку нижнего сегмента матки по средней линии в том месте, где она становится рыхлой, и острым путем надрезают серозную оболочку ножницами Метценбаума. Затем подсекают серозную оболочку латеральнее первоначального разреза ножницами Метценбаума и разделяют ее. Снимают и заменяют лезвие мочевого пузыря, чтобы отклонить мочевой пузырь книзу (рис. 4).

• Гистеротомия: надрезают матку скальпелем, выполняя последовательные насечки в плоскости шириной 2,5—5 см и убирая кровь с помощью всасывающего наконечника Янкауэра между насечками до тех пор, пока не станут видны плодные оболочки (рис. 5).

• В идеале плодные оболочки не разрезают скальпелем, чтобы предотвратить ятрогенное повреждение плода и дать время для расширения разреза на матке, если это необходимо. Тем не менее, это часто происходит при входе и не выходит за рамки нормы.

• Если плодные оболочки не повреждены, они станут выпячиваться из гистеротомического разреза. При необходимости гистеротомию следует продлить с помощью перевязочных ножниц. Если выполняют вертикальный или трансфундальный разрез, он будет расширен непосредственно в нижнем или верхнем углу. В нижней части необходимо следить за тем, чтобы не повредить мочевой пузырь, который перитонеализирован относительно нижнего сегмента матки.

• Если был сделан низкий поперечный разрез матки, его можно расширить латерально, осторожно продлив верхнюю и нижнюю его части. Если используют перевязочные ножницы, углы разреза следует расширить вертикально, чтобы не допустить повреждения латеральной сосудистой сети матки (см. рис. 5, В).

• Затем мембраны разрывают, захватывая выпячивающуюся оболочку в центре разреза зажимом Эллиса и осторожно натягивая на себя.

• Этапы родов зависят от предлежания плода:
— Головное предлежание:
Вводят руку в гистеротомическую рану и под головку плода (рис. 6).
Поднимают головку плода над тазом до уровня разреза, приподняв рождающуюся ручку в краниальном направлении. Чрезмерные движения запястья могут привести к расширению гистеротомической раны на шейку матки или мочевой пузырь, поэтому хирургу, извлекающему ребенка, может понадобиться стул, чтобы у него или нее был адекватный рычаг для поднятия головки (в качестве варианта можно опустить стул).
При обвитии пуповиной следует попытаться скинуть пуповину, аккуратно перемещая ее вокруг головы. Если обвитие слишком тугое, ребенка можно извлечь прямо так.
Как только головка будет находиться в области разреза, хирург рукой должен поддерживать ее, а ассистент — оказывать давление на дно матки. В это время хирург выводит голову и тело плода из гистеротомной раны.
— Тазовое предлежание:
Хирург вводит руку и приподнимает предлежащую часть (это могут быть ягодицы или обе нижние конечности) до гистеротомной раны.
Как только предлежащая часть будет находиться в области гистеротомной раны, ассистент надавливает на дно матки, чтобы вывести предлежащую часть.
После извлечения бедер ягодицы накрывают влажным полотенцем. После этого через разрез по очереди выводят верхние конечности.
Сгибают головку плода, приподняв туловище и осторожно надавив на подбородок младенца, поместив палец в рот или положив руку на верхнюю челюсть ребенка, чтобы завершить рождение головки плода. Это предотвращает переразгибание и повреждение шеи младенца.
— Если был сделан поперечный разрез и хирург не может извлечь плод, используя вышеуказанные шаги, доступ можно расширить вертикально, выполнив перевернутый Т-образный разрез. Вертикальный разрез следует расширить по направлению к дну матки. В будущем в таком случае родоразрешение будет возможно только путем кесарева сечения.

• Пережатие пуповины:
— На пуповину накладывают два зажима Пеана и рассекают ее между ними. Дистальный зажим должен быть наложен на расстоянии не менее 10 см от пупка младенца.

• Освобождают плаценту путем ручного удаления или массажа дна, осторожно осуществляя тракцию за пуповину (рис. 7):
— После практически полного удаления плаценты следует использовать кольцевые щипцы для извлечения оставшихся плодных оболочек.

• Матку выводят наружу, просунув руку за дно и вытащив дно из разреза (рис. 8):
— Очищают полость эндометрия сухой губкой, чтобы полностью удалить плодные оболочки. Остатки плодных оболочек или фрагменты плаценты могут вызвать послеродовое кровотечение и/ или инфекцию.

• Закрытие гистеротомной раны (рис. 9):
— Зажимают углы разреза и области быстрого кровотечения кольцевым пинцетом.
— Закрывают гистеротомную рану в два слоя с помощью швов 0-викриловой или 1-хромовой нитью.
Для начального слоя выполняют непрерывный шов, избегая попадания маточных сосудов сбоку при поперечном разрезе.
Затем следует добавить второй слой внахлест той же нитью для полного закрытия.
После закрытия в качестве первой меры придавливают кровоточащие участки. Если участки поверхностные, на краях брюшины или серозной оболочки, можно попытаться прижечь их с помощью коагулятора Бови. Если же они расположены глубже или огибают линии швов, либо их сдавление не позволяет остановить кровотечение, для достижения гемостаза можно наложить швы в виде восьмерки или узловые швы.

• После закрытия гистеротомной раны и обеспечения гемостаза помещают матку обратно в брюшную полость.
• Удаляют сгустки крови и околоплодные воды, которые могли скопиться в тазу, с помощью губок.
• Повторно осматривают гистеротомную рану на предмет гемостаза и устраняют возможное кровотечение, используя вышеуказанные механизмы.

з) Посмертное кесарево сечение:

• Остановка сердца у матери возникает в 1 случае из 12 500 родов в США.

• Реанимационные мероприятия:
— Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) следует проводить в положении пациента на спине на твердой поверхности. У небеременных пациентов СЛР позволяет добиться в лучшем случае 30% нормального сердечного выброса, в то время как у беременных сердечный выброс при проведении СЛР может быть ближе к 10%.
— В положении на левом боку качество компрессий сердца может снижаться.
— Интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе имеет следующие особенности:
Дефибрилляцию и все лекарственные препараты используют в том же виде, как и у небеременных.
Эпинефрин (Адреналин) предпочтительнее вазопрессина.
Не следует отказываться от введения лекарственных препаратов из-за опасений по поводу их тератогенности.

• Сдавление аорты и полой вены маткой в III триместре значительно снижает сердечный выброс.
— Снятие компрессии увеличивает венозный возврат и может повысить эффективность компрессий грудной клетки.
— Повреждение нервной системы матери возникает после более чем 5 мин аноксии.
— Уменьшению аортокавальной компрессии способствуют следующие меры:
Пациента следует расположить с наклоном влево.
Дно матки трансабдоминально смещают влево, надавив на него руками.
Извлечение плода при кесаревом сечении после смерти матери и экстренной гистеротомии может привести к увеличению сердечного выброса на 60—80%. Это позволяет улучшить гемодинамику матери, вероятность восстановления самостоятельного кровообращения и общий исход реанимационных мероприятий.

• Сроки родоразрешения:
— Правило четырех минут: родоразрешение должно быть начато в течение четырех минут после остановки сердечно-легочной деятельности, если реанимационные мероприятия оказались безуспешны. Родоразрешение должно быть проведено в течение пяти минут после неудачных попыток реанимации. Соблюдение этого правила увеличивает шансы на успешную реанимацию матери, потенциально предотвращая развитие у нее неврологических повреждений.
Чем раньше ребенок родится после остановки сердца у матери, тем выше вероятность его выживания при отсутствии у него повреждений.
— Вероятность выживания матери составляет от 15 до 60%, а плода — от 60 до 80%.

• Процедура:
— Кесарево сечение выполняют в отделении неотложной помощи. Тратить время на перевод пациента в операционную нецелесообразно. Живот обрызгивают повидон-йодом (Бетадином), либо вообще никак не готовят брюшную стенку, после операции вводят антибиотики внутривенно.
— Выполняют расширенный вертикальный разрез кожи по средней линии с низкой вертикальной или низкой поперечной гистеротомией (рис. 10).
— Удаляют плаценту и быстро закрывают гистеротомный разрез и брюшную полость.
— Продолжают СЛР на всем протяжении.

и) Советы и возможные проблемы:
• Для экстренного кесарева сечения (если родоразрешение необходимо произвести в течение нескольких минут) фасцию надрезают по средней линии и тупо разводят с помощью двусторонней тракции. Точно так же брюшину можно вскрыть тупым способом и растянуть, чтобы визуализировать матку.
• Обязательно нужно сообщить пациентке, что при будущих беременностях ей необходимо будет делать кесарево сечение из-за высокого риска разрыва матки при попытках родить через естественные родовые пути, если был выполнен классический или Т-образный разрез матки или если было выполнено второе (или несколько) низкое поперечное кесарево сечение.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции экстренной гистерэктомии при травме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022