а) Топографическая анатомия. Матка, придатки, верхняя часть мочевого пузыря и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной. Эти структуры прикрепляются к тазу и друг к другу посредством множества перитонеальных складок, сосудистых и фиброзных связок и ножек.

• Органы малого таза:
— Репродуктивные органы: матка, маточные трубы, яичники (рис. 1, 2).
— Прямая кишка (отделена от матки позадиматочным пространством, дугласовым карманом).
— Мочевыделительная система.
Мочевой пузырь (имеет общую брюшину с нижним сегментом матки и шейкой матки).
Мочеточники. Частые места повреждений мочеточников во время гинекологических процедур:
рядом с краем таза, где сосуды яичника пересекаются при овариэктомии;
вдоль брюшины при забрюшинном препарировании полости таза;
на кардинальной связке во время перерезки маточных артерий, где мочеточник пересекает сосудистую сеть матки;
на боковых углах при ушивании культи влагалища.

• Сосудистые ножки:
— Сосуды яичников ответвляются от аорты (правая яичниковая вена впадает в НПВ, а левая — в левую почечную вену) и снабжают придатки.
— Сосуды матки ответвляются кнутри от внутренних подвздошных сосудов и идут к ним вдоль матки.
— Параметриальные/влагалищные сосуды — ветви внутренних подвздошных артерий, проходящие через параметрии.

• Связки и складки брюшины:
— Маточно-яичниковая связка соединяет яичники с маткой.
— Мезосальпинкс — перитонеальная складка, подвешивающая фаллопиеву трубу и содержащая сосуды мезосальпинкса.
— Круглая связка проходит от рогов матки и через глубокое паховое кольцо.
— Широкая связка — складка брюшины, прикрепляющая матку к круглой связке, придаткам и боковой стенке брюшной полости.
— Кардинальная связка — соединение между нижним сегментом матки шейкой матки и боковой стенкой таза.
— Крестцово-маточная связка соединяет основание шейки матки с крестцом.

б) Общие принципы:

• Восстановление поврежденной матки — обычно более быстрая и менее болезненная процедура, чем гистерэктомия. Планируя вмешательство, следует учитывать его осуществимость в зависимости от локализации и степени повреждения, а также от возраста пациента и желания сохранить репродуктивную функцию.
— Если дефект затрагивает боковую часть матки, не исключено повреждение ее сосудистой сети. Нужно попытаться клипировать или ушить кровоточащий участок в этой области. Если остановить кровотечение не удается, показана гистерэктомия.
— У женщин репродуктивного возраста, если яичники или трубы повреждены и кровоточат, следует попытаться коагулировать кровотечение из этих структур с помощью коагулятора. Если сделать это не удается, нужно наложить швы или хирургические зажимы. Если повреждение придаточных структур обширное, их следует иссечь. Использование устройства для коагуляции LigaSure, если оно доступно, может облегчить удаление придатков матки.
Маточную трубу можно отделить от яичника, мезосальпинкс — прижечь с помощью устройства LigaSure. Сосудистую сеть также можно закрыть швами. Фаллопиеву трубу можно отделить на расстоянии не менее 1—2 см дистальнее рога матки, используя LigaSure или технику наложения швов (см. рис. 2).
— Дефекты тела матки, дна или нижнего сегмента матки нужно устранить О-викриловым или хромовым швом в форме восьмерки или непрерывным швом.
Даже очень крупные дефекты можно исправить, если маточное кровоснабжение существенно не нарушено.
В отчете необходимо указать применяемую технику реконструкции, локализацию, размер, ориентацию и толщину дефекта. При дефекте на всю толщину в будущем при беременности пациентке может потребоваться кесарево сечение, о чем ее следует предупредить в послеоперационном периоде.
У женщин репродуктивного возраста ушивание в идеале следует проводить двухслойным швом. Если это позволяет достичь гемостаза, может быть достаточно одного слоя у пациентки, которая больше не планирует беременность, а также в случаях, когда трата времени на наложение второго слоя может поставить под угрозу жизнь пострадавшей.
Если дефект очень маленький и не кровоточит, устранение может и не потребоваться.
Если дефект находится в шейке матки или нижнем сегменте матки, нужно убедиться, что мочевой пузырь не поврежден.

• Если описанные выше методы первичного восстановления не работают, помочь остановить кровотечение могут перевязка маточной артерии или эмболизация.
— Перевязка маточной артерии: используя О-викриловую нить на перешейке матки, накладывают шов в виде восьмерки в горизонтальной плоскости, охватывающей маточные артерии, что можно определить при пальпации. Надежно закрепляя каждый шов в нижележащем миометрии медиальнее маточных артерий, выходят через широкую верхнюю и латеральную связки маточных сосудов. Плотно завязывают нить латеральнее сосудов.
— Рассматривают возможность эмболизации гипогастральной или маточной артерии.
— Следует иметь в виду, что перевязка или эмболизация могут обусловить боль и невысокую лихорадку в послеоперационном периоде. Исходы в плане фертильности после перманентной эмболизации изучены недостаточно.

в) Специальные хирургические инструменты и швы:
• Ретрактор Букуолтера.
• Желательно иметь электротермическое устройство LigaSure.

г) Предоперационная подготовка. Гистерэктомию можно выполнять как в положении лежа на спине, так и в положении дорсальной литотомии. Обе руки отводят от туловища. Перед операцией вводят 2 г цефазолина внутривенно (3 г, если масса пациентки превышает 120 кг) с повторным введением каждые 4 часа или после каждых 1500 мл хирургической кровопотери. При аллергии на пенициллин альтернативой может быть клиндамицин 900 мг внутривенно или метронидазол 500 мг с гентамицином 5 мг/кг, азтреонам 2 г или ципрофлоксацин 400 мг.

д) Разрез:
• Чтобы облегчить доступ к тазу, выполняют вертикальный разрез по средней линии и вскрывают фасцию до лобкового симфиза, разделив прямую и пирамидальную мышцы на этом уровне. Расширяют разрез брюшины как можно ниже.

е) Процедура:

• Идентифицируют матку и тазовые структуры. На рог или ножку из трех структур (медиальная часть маточной трубы, маточно-яичниковая связка и круглая связка) можно наложить зажимы Пеана для облегчения отведения матки.

• Отделяют круглую связку с двух сторон (рис. 3).
— Надрезают брюшину выше и ниже круглой связки и создают в брюшине окно, параллельное круглой связке. Помещают зажим Пеана на латеральную часть связки.
— Отделяют круглую связку с помощью коагулятора Бови или устройства LigaSure и накладывают шов на отделенный боковой конец.
— Медиальную ножку не всегда нужно перевязывать, но это можно сделать, если она сильно васкуляризирована.

• Принимают решение о сохранении или удалении яичников.
— Если яичники повреждены, кровоточат, выглядят ненормально или не отделяются от матки, один или оба яичника можно удалить. При этом необходимо учитывать возраст пациентки, статус менопаузы и желание зачать ребенка.

• Процедура с сохранением яичников (рис. 4).
— Находят бессосудистое окно в широкой связке ниже маточно-яичниковой связки и фаллопиевой трубы и разделяют брюшину, чтобы создать отверстие, параллельное маточно-яичниковой связке. Следует убедиться, что окно достаточно велико для размещения двух зажимов на достаточном расстоянии друг от друга, чтобы разделить ножку примерно на 1—2 см.
— Пережимают ножку двумя слегка изогнутыми зажимами Хейни или Зеппелина, изгибами зажимов обращенными друг к другу. Разрезают ножку между двумя изогнутыми зажимами Мейо. Помещают свободную завязку из викриловой нити 0 за ножку яичника, открывают и закрывают зажим. При этом первый узел сдвинется вниз. Затем вокруг этого же зажима накладывают шов викриловой нитью 0. Свободно перевязывают ножку матки и снимают зажим.

• Процедура сальпингоофорэктомии.
— Натягивая брюшину в форме палатки с помощью щипцов Дебейки, расширяют разрез брюшины от задней части круглой связки параллельно и латеральнее маточной трубы, яичника и яичниковых сосудов, оставаясь примерно на 1 —2 см латеральнее этих структур и подсекая брюшину так, чтобы разделить только ее. Продолжают этот разрез в краниальном направлении до достижения сигмовидной или слепой кишки.
— Находят мочеточник трансперитонеально или внутрибрюшинно путем пальпации или прямой визуализации (рис. 5). Обычно он находится в глубине (кзади) от сосудов яичника.
— Находят бессосудистое пространство в брюшине между мочеточником и сосудами яичника, надрезают его с помощью аппарата Бови и продляют этот разрез брюшины вдоль сосудов, пока не удастся наложить два зажима Хейни или Зеппелина на сосуды яичника на достаточном расстоянии, чтобы разделить ножку.
— Помещают два зажима кончиками друг к другу на расстоянии примерно 1—2 см друг от друга. Располагают каждый зажим в самой боковой части ножки и разделяют сосуды между двумя зажимами (рис. 5, В).
— Помещают свободную завязку из викриловой нити 0 за сосудистую ножку, открывают и закрывают зажим. При этом первый узел сдвинется вниз. Второй шов следует использовать для лигирования или свободного связывания той же ножки викриловой нитью 0. Перевязывают сторону яичника свободной завязкой викриловой нитью 0.
— Используя коагулятор Бови, разделяют широкую связку параллельно придаткам матки и ниже их.

• Выбирают наиболее подходящую процедуру — супрацервикальную или тотальную абдоминальную гистерэктомию.
— Супрацервикальная гистерэктомия быстрее и проще, чем тотальная, требует меньшего опыта хирурга, меньшего препарирования мочевого пузыря и приводит к меньшей кровопотере. Также снижается риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников.
— Супрацервикальная гистерэктомия предпочтительнее в экстренной ситуации, за исключением случаев повреждения шейки матки, которое невозможно исправить с помощью супрацервикальной гистерэктомии, или при наличии известной патологии, такой как рак матки или шейки матки.

• Создание лоскута мочевого пузыря и мобилизация мочевого пузыря (рис. 6).
— При создании лоскута мочевого пузыря мочеточники отводят вниз от маточных артерий для подготовки к перевязке. Это позволяет безопасно отделить шейку матки от влагалища и закрыть влагалищную манжету. Если планируется супрацервикальная гистерэктомия, мочевой пузырь не следует отсекать от всей шейки матки, но достаточно далеко, чтобы шейку можно было безопасно ампутировать и закрыть.
— От круглой связки широкая связка брюшины продолжает покрывать нижний сегмент матки, шейку матки и мочевой пузырь единым слоем. Это позволяет высвободить заднюю часть мочевого пузыря, перитонеализировав шейку матки и нижний сегмент матки. У женщин, ранее перенесших кесарево сечение, эти анатомические взаимоотношения могут быть изменены, и плоскость между мочевым пузырем и шейкой матки и нижним ее сегментом может быть спаяна и трудно разделима.
— Брюшину, соединяющую круглую связку с местом соединения мочевого пузыря и брюшины матки, рассекают коагулятором. Тонкий слой брюшины поднимают с помощью щипцов Дебейки. Брюшину подсекают, чтобы отделить ее от подлежащей ткани перед разрезанием. Сначала ее рассекают снизу, затем разрез направляют медиально к точке на 1—2 см кпереди от матки, где брюшина становится рыхлой и может быть легко захвачена щипцами.
— То же самое повторяют с противоположной стороны до тех пор, пока разрезы не встретятся в отмеченной выше точке.
— С помощью щипцов Дебейки край брюшины мочевого пузыря отводят вперед и вверх, а матку — вверх и вниз. Достаточная тракция улучшает визуализацию рыхлой ареолярной ткани, позволяя увидеть бессосудистую плоскость между маткой с шейкой и мочевым пузырем. Это пространство препарируют, комбинируют каутери-зацию и легкое тупое разделение до тех пор, пока мочевой пузырь не будет отодвинут и опущен примерно на 2 см за конец шейки матки (для тотальной гистерэктомии) или на 2—3 см за точку, где шейка матки будет разделена (для супрацервикальной гистерэктомии). Обнаружение белой внутритазовой фасции, покрывающей шейку матки и влагалище, указывает на препарирование правильной плоскости.

• Изолируют маточные артерии (рис. 7).
— Мочеточники опускают ниже и дальше от маточных артерий, что делает наложение швов более безопасным.
— С помощью щипцов Дебейки осторожно оттягивают сегменты бессосудистой ткани латеральнее маточных артерий и разделяют их, используя коагулятор Бови с боковой тракцией вниз. Оставшуюся бессосудистую ткань и заднюю брюшину, прилегающую к матке, следует разделить таким образом, чтобы маточные сосуды были обнажены, поскольку они проходят вверх по боковой поверхности матки на уровне ее перешейка (там, где матка встречается с шейкой матки, или на уровне внутреннего зева шейки матки).

• Разделяют маточные артерии по перешейку матки (рис. 8).
— При размещении первого зажима ниже шейки матки есть риск повреждения мочеточника.
— Помещают немного изогнутый зажим Хейни или Зеппелина на маточные артерии на уровне перешейка матки. Направляют зажим так, чтобы его прямая часть располагалась перпендикулярно сосудам, а конец зажима непосредственно упирался в верхнюю часть шейки матки. Второй зажим меньшего размера, например кровоостанавливающий зажим или зажим Пеана, накладывают «конец в конец» с первым зажимом, но под углом к матке, чтобы остановить обратное кровотечение из маточных сосудов.
— Сосуды разделяют зажимами с помощью изогнутых ножниц Мейо и разрезают ткань до кончика зажимов.
— Сначала накладывают 0-викриловый шов на нижнемедиальный кончик болыиего/дистального зажима. Шов необходимо накладывать так, чтобы игла касалась угла зажима при его проведении. Иглу удаляют, и нить завязывают за зажимом. Как только первый узел закреплен и затянут, зажим снимают, а оставшиеся узлы отбрасывают. Аналогично можно перевязать ножку матки и снять кровоостанавливающий зажим.

• Разделите кардинальные связки (рис. 9).
— С помощью прямых зажимов (Хейни или Зеппелина) кардинальную связку отделяют от шейки матки.
— Каждый зажим следует размещать медиальнее последней ножки, чтобы предотвратить повреждение мочеточника.
— Зажимы располагают вертикально, а затем отводят в сторону от шейки матки под углом 30—40°, когда зажим закрывается. Зажимы следует размещать непосредственно напротив шейки матки таким образом, чтобы перитонеальная и внешняя шейная фасция попадали в зажим вокруг стромы шейки матки, когда зажимы закрываются, или так, чтобы они «обнимали» шейку матки.
— С помощью изогнутых ножниц Мейо ткань между зажимом и шейкой матки разделяют до кончика зажима до тех пор, пока кончик не освободится.
— Шов викриловой нитью 0 накладывают на нижний медиальный кончик зажима таким же способом, как и на маточную артерию. Следует обратить внимание на то, чтобы шовный материал был привязан к зажиму, чтобы не охватывать больше ткани по бокам, чем необходимо.
— Этот процесс продолжают, каждый раз накладывая зажим кнутри от предыдущего места наложения на ножку, пока вся кардинальная связка не будет отделена от шейки матки.
— Количество необходимых «перехватов» зажимом будет зависеть от анатомии пациентки, так как длина и ширина шейки матки у различных пациенток вариабельны.
— Шейку матки пальпируют большим пальцем кпереди и указательным пальцем сзади (или наоборот), чтобы определить, где она контактирует с влагалищем. При супрацервикальной гистерэктомии шейку матки можно разделить после перевязки только верхней кардинальной связки. Однако при тотальной гистерэктомии кардинальную связку нужно разделить до уровня шеечно-влагалищного перехода.
— Если в ходе этого процесса развивается кровотечение, лучше всего продолжить перехваты зажима и как можно скорее удалить матку. Как правило, при последующих перехватах кровотечение останавливается.
— Мочевой пузырь необходимо будет повторно оценить и в дальнейшем отделить от шейки матки, если это необходимо во время данного процесса.

• Ампутируют шейку матки от влагалища (тотальная гистерэктомия) или матку от шейки матки (супрацервикальная гистерэктомия).
— Супрацервикальная гистерэктомия. После обнаружения шейки матки ее можно разделить. Обычно перед достижением этой точки необходимо пережать верхнюю кардинальную связку и наложить 1—2 шва. Матку можно ампутировать из шейки матки с помощью коагулятора Бови чуть ниже уровня маточного перешейка. После удаления образца оставшуюся культю шейки матки захватывают зажимами Кохера и накладывают швы в виде восьмерки для гемостаза. Место ампутации шейки матки при супрацервикальной гистерэктомии показано на рис. 2.
— Тотальная гистерэктомия (рис. 10). После разделения кардинальных связок до цервиковагинального соединения под шейку матки помещают двое резко изогнутых щипцов Зеппелина (по одному с каждой стороны с концами, сходящимися посередине). Их следует потянуть вверх в закрытом состоянии, чтобы охватить шейку матки, избежав укорочения влагалища. Ножницы Йоргенсона используют для ампутации над зажимами.
Шов нитью из викрила 0 помещают в виде восьмерки между зажимами и затягивают. Второй шов в форме восьмерки накладывают, начиная с первого зубчика на кончике зажима и второго примерно на 1 см латеральнее, и фиксируют. Третий фиксирующий шов накладывают, чтобы закрыть оставшийся латеральный угол манжеты прямо под зажимом. Когда завязывают первый узел, зажим снимают, все швы затягивают, а оставшиеся узлы только наметывают. Вагинальные швы можно оставить на потом, пока не будет достигнут гемостаз культи влагалища.

• Затем полость таза промывают теплой стерильной водой для проверки гемостаза.
— Гемостаза можно достичь с помощью коагулятора Бови или наложения швов. Следует избегать наложения глубоких боковых швов, так как это может вызвать кровотечение и/или повредить мочеточник.

ж) Советы и возможные проблемы:
• Принимая решение о сохранении или удалении придаточных структур, не следует забывать про возраст пациентки, гормональные потребности и необходимость в сохранении фертильности.
• Миометрий легко кровоточит, поэтому необходимо пользоваться коагулятором разумно. Незначительное кровотечение останавливают путем сдавления. Можно поработать над чем-нибудь другим и вернуться к данной области чуть позже, чтобы проверить, продолжает ли она кровоточить.
• Гистерэктомия во время беременности (гистерэктомия беременной матки) или сразу после нее (гистерэктомия кесаревым сечением) требует тщательного иссечения сосудистых ножек гораздо большего размера, чем вне беременности. Шаги аналогичны, но может потребоваться разделение ножек на более мелкие сегменты путем препарирования вдоль бессосудистых плоскостей и последовательного лигирования. Использование только LigaSure на этих ножках не рекомендовано. Идентифицировать конец шейки матки сложно, и из-за склонности к дополнительному кровотечению при тотальной гистерэктомии в этой ситуации предпочтительнее супрацервикальная гистерэктомия.
• Следует помнить, что мочевой пузырь имеет общую поверхность брюшины с нижним маточным сегментом и подвержен риску повреждения, если он не будет должным образом отделен от матки и ее шейки.
• Матка и шейка матки могут находиться очень глубоко в тазу. Нужно обеспечить адекватный доступ к тазу, продлив фасциальный разрез до лонного сочленения. Доступ также облегчает использование хорошего самоудерживающегося ретрактора.
• Чаще всего мочеточник во время гистерэктомии повреждается в двух местах — в области кардинальной связки во время лигирования маточных сосудов и во время лигирования маточных сосудов с удалением яичников. На сосудах яичника важно идентифицировать мочеточник, чтобы избежать его повреждения. На уровне маточных сосудов избежать повреждения мочеточника позволяют адекватная визуализация и рассечение сосудов и мобилизация мочевого пузыря от матки и шейки матки перед перевязкой маточной артерии.

- Также рекомендуем "Хирургический контроль повреждений при кровотечении на фоне переломов костей таза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022