а) Топографическая анатомия:
• Сильное кровотечение при сложных переломах костей таза обычно возникает из ветвей внутренней подвздошной артерии, пресакрального венозного сплетения, самих травмированных костей и мягких тканей. Серьезные повреждения сосудов подвздошной кости встречаются примерно у 10% пострадавших с тяжелыми переломами костей таза.
• Брюшная аорта разветвляется на две общие подвздошные артерии на уровне LIV—LV (рис. 1). Подвздошные вены расположены кзади и справа от общих подвздошных артерий. Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии, разветвляясь на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
• Длина внутренней подвздошной артерии составляет около 4 см. На уровне большого седалищного отверстия она разделяется на передний и задний стволы. От артерии отходят многочисленные внутренние и мышечные ветви, после чего артерия продолжается как внутренняя половая артерия и выступает потенциальным источником кровотечения при разрывах переднего кольца. Кровотечение после перелома костей таза может произойти из любой ветви.
• Чаще всего из ветвей внутренней подвздошной артерии повреждаются (в порядке убывания частоты) верхняя ягодичная, внутренняя половая и запирательная артерии.
— Верхняя ягодичная артерия — самая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии. Она выходит из таза через большое седалищное отверстие над грушевидной мышцей и обеспечивает кровоснабжение средней и малой ягодичных мышц.
— Внутренняя половая артерия проходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость и входит в промежность через малое седалищное отверстие.
— Запирательная артерия проходит вдоль боковой стенки таза и выходит из таза через запирательный канал. В 30% случаев запирательная артерия перфузируется как из внутренних, так и из наружных подвздошных артерий, что усложняет ее ангиоэмболизацию.

б) Общие принципы:
• При значительном (>3 см) диастазе лонного сочленения всегда происходит значимое увеличение объема таза, что снижает эффективность тампонады венозного кровотечения.
• Сложные переломы таза сопряжены с высокой частотой внутрибрюшных повреждений и значительной кровопотерей. Примерно в 30% случаев такие переломы сочетаются с внутрибрюшными повреждениями, а 80% — с множественными повреждениями.
• Из внутрибрюшных повреждений чаще всего затрагиваются мочевой пузырь и уретра, затем идут печень, тонкая кишка, селезенка и диафрагма.
• Пациентов с тяжелыми переломами костей таза нужно госпитализировать в ОИТ в рамках общей или травматологической хирургии для тщательного наблюдения с целью исключения серьезных кровотечений или возможных внутрибрюшных повреждений в течение не менее 24 ч перед переводом в ортопедическое отделение.
• Кровотечение при переломах костей таза развивается из-за переломов поверхности костей, повреждений венозного сплетения таза, ветвей внутренней подвздошной артерии (15-20%) и мягких тканей. Повреждения сосудов таза, затрагивающие основные подвздошные вены и артерии, встречаются примерно в 10% случаев тяжелых переломов.
• Независимые предикторы тяжелого кровотечения из-за переломов таза включают стойкую артериальную гипотензию, экстравазацию контраста на КТ, гематому большой боковой стенки таза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, диастаз лонного симфиза более 2,5 см, двусторонние и сопутствующие переломы верхней и нижней ветвей лонной ветви (перелом типа «бабочка»), возраст старше 55 лет и женский пол.
• Переднезадние компрессионные переломы (перелом таза по типу «открытой книги») часто связаны с повреждением сосудов таза и гемодинамическими нарушениями, в то время как латеральные компрессионные переломы чаще сопровождаются повреждениями мочеполовых органов и структур ЖКТ (рис. 2).
• Для определения необходимости или противопоказаний к наложению тазового бандажа можно провести рентгенографию костей таза. Диастаз лонного сочленения служит показанием для применения тазового бандажа, в то время как перелом крыла подвздошной кости, тяжелые переломы вертлужной впадины и, как правило, боковые компрессионные переломы — противопоказаниями, поскольку бандаж в этом случае может усугубить смещение костных отломков, выраженность боли и, возможно, кровотечения. При рентгенографии костей таза серьезность перелома, однако, часто невозможно оценить адекватно, поэтому переломы задней части таза могут быть пропущены.
• Следует избегать установки внутривенных катетеров в паховой области, так как не исключено повреждение подвздошной вены.

в) Лечение кровотечений при переломах таза:
• В большинстве случаев кровотечение из-за переломов таза можно безопасно лечить с помощью поддерживающих мер, таких как иммобилизация таза и переливание крови, хотя некоторым пациентам требуется ангиоэмболизация. В соответствующих случаях может потребоваться активное переливание крови.
• Тазовый бандаж — первая процедура, которую следует предпринять для уменьшения объема тазового кольца при открытых переломах таза. Его нужно накладывать на области больших вертелов, чтобы сделать возможным лапаротомный доступ и доступ к бедренной артерии для катетерной ангиографической эмболизации.
• Применение тазового бандажа противопоказано при крупных переломах крыла подвздошной кости, сложных переломах вертлужной впадины и боковых компрессионных переломах.
• В наружной фиксации костей таза в отделении неотложной помощи обычно нет необходимости, и какие-либо доказательства ее пользы отсутствуют.
• У небольшого количества пациентов с тяжелым кровотечением, не отвечающих на обычные терапевтические вмешательства, спасти жизнь может КП с помощью тампонады таза. Показания к оперативному лечению включают тяжелую гемодинамическую нестабильность, необходимость лапаротомии при сопутствующих внутрибрюшных повреждениях, а также неэффективность или невозможность ангиоэмболизации.
• Некоторым пациентам с тяжелым кровотечением при переломе таза может помочь установка баллона РЭБОА в зоне 3.

г) Операции по контролю повреждений. Существует три метода КП при тяжелом кровотечении из тазового перелома: внебрюшинная тампонада, внебрюшинная тампонада USC и окклюзия аорты баллонным катетером РЭБОА.

1. Специальные требования:
• В отдельных случаях лучше всего процедуру проводить в гибридной операционной, в которой одновременно доступны возможности хирургии и интервенционной радиологии.
• РЭБОА может быть проведена в отделении неотложной помощи, операционной или ОИТ.
• Должны быть доступны следующие инструменты и материалы.
— Лоток для лапаротомии при серьезных травмах и сосудистый лоток.
— Крупные и средние клипсы и аппликаторы.
— Сосудистые петли.
— Местные гемостатические герметики на основе фибрина, тромбина, коллагеновой губки, целлюлозы, микрофибриллярного коллагена и костного воска (они облегчают местный гемостаз и повышают эффективность тампонады).
— Ангиографическое оборудование со спиралями для эмболизации и частицами Gelfoam.

2. Расположение пациента:
• Пациента укладывают в положение лежа на спине для лапаротомии при травмах и реанимационной торакотомии, если это необходимо. Обработка кожи включает грудную клетку, живот и нижние конечности до колен.
• Для интервенционных радиологических манипуляций должен быть получен доступ к бедренной артерии ниже паховой связки.

3. Внебрюшинная тампонада таза:
• Выполняют разрез кожи длиной 8—10 см по средней линии ниже пупка (рис. 3).
• Срединную фасцию обнажают и разрезают до брюшины (рис. 4). Брюшина не вскрывается. Обнажено предпузырное пространство Ретциуса.
• Все сгустки из предпузырного пространства удаляют, мочевой пузырь и брюшину очищают медиально, чтобы обеспечить эффективную тампонаду.
• Три лапаротомных тампона вводят внебрюшинно вдоль боковой стенки таза с обеих сторон мочевого пузыря по направлению к крестцово-подвздошному сочленению и внутренним подвздошным сосудам, чтобы остановить кровотечение, исходящее из внутренних подвздошных артерий и венозных сплетений (рис. 5).
• После тампонады влагалище прямой мышцы живота закрывают непрерывным швом для облегчения эффективной тампонады (рис. 6).
• После внебрюшинной тампонады следует рассмотреть возможность проведения ранней ангиографии.

4. Подход USC к контролю повреждений методом внебрюшинной тампонады:
• Внутрибрюшинный КП позволяет оценить и устранить сопутствующие повреждения брюшной полости, провести прямую оценку состояния крупных подвздошных сосудов и участков кровотечения, выполнить прямую марлевую тампонаду области кровотечения и произвести окклюзии обеих внутренних подвздошных артерий.
• Выполняют диагностическую лапаротомию при травмах. Все сопутствующие внутрибрюшинные повреждения выявляют и устраняют.
• Забрюшинное пространство можно вскрыть непосредственно над гематомой по средней линии ниже разделения аорты на подвздошные артерии (рис. 7). Возможно также исследование гематомы и подвздошных сосудов после медиальной мобилизации сигмовидной кишки или правой половины ободочной кишки (рис. 8). Гематому эвакуируют, сильное кровотечение из крупных сосудов останавливают путем наложения швов, перевязки или пластики сосуда.
• Общие подвздошные артерии препарируют с двух сторон, внутренние подвздошные артерии идентифицируют и изолируют с помощью зажимов, изогнутых под прямым углом.
• Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники, которые пересекают общую подвздошную артерию в месте ее разделения на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
• Сосудистые петли накладывают на обе внутренние подвздошные артерии, после чего проводят сильную ретракцию, чтобы перекрыть приток артериальной крови к тазу (рис. 9).
• Хирургические клипсы помещают на отведенные сосудистые петли для облегчения временной окклюзии внутренней подвздошной артерии сосудистой петлей и клипсой. Процедуру выполняют с двух сторон для эффективной остановки притока крови (рис. 10).
• Использование техники окклюзии сосудистой петлей и клипсой позволяет удалить сосудистую петлю при последующей ангиографии для эмболизации после хирургического КП.
• Как вариант, внутренние подвздошные артерии можно окклюзировать с обеих сторон с помощью хирургических клипс. Установка хирургической клипсы позволяет удалить последнюю и выполнить ангиоэмболизацию в послеоперационном периоде, если это будет необходимо.
• После сосудистого контроля и применения местных гемостатических герметиков выполняют тампонаду таза и временное закрытие брюшной полости с использованием системы отрицательного давления (см. статью на сайте «Хирургический контроль повреждений при травмах»).
• При необходимости следует рассмотреть возможность проведения катетерной ангиографии аорты, поясничных артерий и ветвей наружной подвздошной артерии.

5. Окклюзия аорты баллонным катетером (РЭБОА):
• При гемодинамической нестабильности может потребоваться введение баллона РЭБОА в брюшную аорту чуть выше разделения на подвздошные артерии (зона 3).

д) Советы и возможные проблемы:
• При наличии тазовой гематомы обследование по протоколу FAST может оказаться ненадежным при диагностике внутрибрюшного кровотечения. Если состояние пациента позволяет, показана оценка методом КТ. Если выполнить КТ нельзя, нужно рассмотреть возможность использования открытого диагностического перитонеального аспирата.
• При наличии гемодинамических нарушений запускают протокол активной трансфузии уже на ранних этапах.
• Необходимо помнить о высокой частоте сопутствующих внутрибрюшных повреждений.
• При проведении внебрюшинной тампонады без осмотра брюшной полости велик риск того, что выраженные внутрибрюшные повреждения могут остаться невыявленными.
• В соответствующих случаях рассматривают возможность установки баллонного катетера РЭБОА в брюшную аорту в зону 3.
• Пациентов с тяжелыми гемодинамическими нарушениями нужно доставить в операционную (в идеале в гибридную) для осмотра брюшной полости с целью исключения сопутствующих повреждений, контроля возможных травм таза и ангиоэмболизации.
• В случаях с переломом вертлужной впадины нужно избегать перевязки внутренней подвздошной артерии, потому что это может помешать последующему хирургическому вмешательству и восстановлению перелома. Миновать этой проблемы позволит временная окклюзия сосудов.
• Недостаточное знание анатомии подвздошных сосудов и их взаимоотношений с мочеточником может привести к ятрогенному повреждению мочеточника или подвздошных вен.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении плечевой артерии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022