а) Топографическая анатомия:
• НПВ образуется при слиянии общих подвздошных вен сразу кпереди от тела LV позвонка и кзади от правой общей подвздошной артерии. Поскольку вена идет вверх к диафрагме, она расположена справа от тел поясничных и грудных позвонков. НПВ входит в грудную клетку на уровне ThVIII, где правая ножка диафрагмы разделяет НПВ и аорту. У большинства людей между печенью и диафрагмой имеется небольшой надпеченочный сегмент НПВ длиной около 1 см, который можно пережать (рис. 1).
• В НПВ впадают четыре или пять пар поясничных вен, правая гонадная вена, почечные вены, правая надпочечниковая вена, печеночные вены и диафрагмальные вены. С практической точки зрения важно помнить, что все поясничные вены находятся ниже почечных вен, а между почечными и печеночными венами, кроме правой надпочечниковой вены, нет никаких других венозных ветвей (рис. 2). За брюшной аортой проходят левые поясничные вены.
• Место слияния почечных вен с НПВ находится позади двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.
• Позадипеченочная часть НПВ имеет длину около 8—10 см и прикрепляется к задней части печени, фиксируя печень на месте. В этом «туннеле» печени несколько дополнительных вен из хвостатой доли и правой доли впадают непосредственно в НПВ.
• Есть три основные печеночные вены, по которым кровь оттекает от печени в НПВ. Внепеченочная часть этих вен короткая, около 0,5—1,5 см в длину. Правая печеночная вена самая крупная. Примерно у 70% людей средняя вена впадает в левую печеночную вену, после чего они впадают в НПВ в форме единого сосуда.
• Грудная часть НПВ почти полностью окружена перикардом.

б) Общие принципы:
• НПВ — наиболее часто травмируемый в результате проникающей травмы сосуд брюшной полости. При тупой травме НПВ обычно повреждается позадипеченочная часть вены.
• При внутрибрюшном повреждении НПВ у пациентов, которые поступают в больницу живыми, обычно есть ограниченная забрюшинная гематома, в связи с чем они могут изначально казаться гемодинамически стабильными.
• Следует избегать введения катетеров в бедренные вены пациентам с проникающей травмой живота из-за возможности повреждения проксимального отдела подвздошных сосудов или НПВ.
• При огнестрельных ранениях живота, если позволяет время, необходимо проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости перед отправкой пациента в операционную, поскольку это помогает определить траекторию полета повреждающего фрагмента и другие структуры, подверженные риску.
• Во время индукции анестезии у пациентов с выраженным внутрибрюшным кровотечением высок риск быстрой гемодинамической декомпенсации или даже остановки сердца. Бригада хирургов должна быть уже готова к началу операции. Подготовку кожи проводят перед проведением анестезии.
• Во время оценки повреждений полой вены высок риск воздушной эмболии. Избежать этого осложнения можно путем ранней прямой компрессии с последующим проксимальным и дистальным контролем.
• Из-за обширного коллатерального кровообращения ниже почечных вен инфра-ренальную часть полой вены можно безопасно перевязать. Как правило, это вызывает умеренный отек нижних конечностей, который обычно носит временный характер.
• После перевязки НПВ нижние конечности и стопы следует обернуть эластичными бинтами для уменьшения отеков. Нужно следить за возможным появлением признаков компартмент-синдрома конечностей.
• После тампонады или пластики повреждений НПВ реанимационные меры должны иметь сдержанный характер.

в) Специальные хирургические инструменты:
• В дополнение к стандартному лотку с инструментами для лапаротомии при травмах необходимо иметь сосудистые зажимы различной длины и угла наклона.
• Будет полезен самоудерживающийся ретрактор, такой как Omni-Tract или Букуолтера.
• Следует приготовить набор для стернотомии на тот случай, если она потребуется для улучшения обзора позадипеченочной части НПВ.
• Важно использовать хирургический налобный фонарь.

г) Расположение пациента:
• Лежа на спине, верхние конечности отведены под углом 90°. Антисептическая обработка кожи должна охватывать грудную клетку, живот и пах.
• Нужно использовать устройства для обогрева верхней и нижней частей тела.

д) Разрезы:
• Расширенная срединная лапаротомия при травмах от мечевидного отростка до лонного симфиза.
• Лапаротомия может быть продолжена подреберным разрезом, чтобы обеспечить доступ к позадипеченочной части НПВ (рис. 3; см. статью на сайте «Принципы операций на животе при травмах»).

е) Доступ:
• При проникающей травме при вскрытии брюшной полости обычно обнаруживают крупную забрюшинную гематому со свободным внутрибрюшинным кровотечением или без него. При тупой травме чаще всего определяется забрюшинная гематома, обычно позадипеченочная.
• Практически все забрюшинные гематомы, возникшие в результате проникающей травмы, следует исследовать независимо от размера, чтобы не упустить лежащее в основе повреждение сосудов или полых внутренних органов. Единственное исключение — стабильная и нерасширяющаяся позадипеченочная гематома. Хирургическое исследование позадипеченочной части полой вены или печеночных вен — процесс сложный и потенциально опасный.
• Забрюшинные гематомы, образовавшиеся в результате тупой травмы, редко требуют исследования. Однако нужно исследовать парадуоденальные гематомы или любые крупные, увеличивающиеся или подтекающие гематомы.
• Инфраренальная и юкстаренальная части НПВ лучше всего обнажаются при мобилизации и медиальном повороте правой половины ободочной кишки, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки.
• Тонкую кишку выводят из брюшной полости влево и фиксируют теплыми влажными полотенцами. Бессосудистую белую линию Тольдта латеральнее толстой кишки разделяют с помощью острого препарирования или электрокоагуляции. Слепую кишку, правую половину ободочной кишки и печеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют и отводят медиально (рис. 4).
• После медиального висцерального поворота обнажаются вторая часть двенадцатиперстной кишки, фасция Героты правой почки и подвздошно-поясничная мышца.
• Затем двенадцатиперстную кишку мобилизуют медиально с помощью маневра Кохера, рассекая латеральные перитонеальные прикрепления первой, второй и проксимальной третьей частей двенадцатиперстной кишки (рис. 5—7). С-образную петлю двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы отводят медиально, чтобы обнажить НПВ сзади.
• Слева от визуализируемой НПВ расположена аорта. Видны парные почечные вены и правая гонадная вена, впадающие в НПВ.
• Может потребоваться круговое пережатие инфраренальной части НПВ. НПВ следует аккуратно пережать по кругу под прямым углом, стараясь не повредить поясничные вены.

ж) Контроль кровотечения и устранение дефектов венозной стенки:

1. Супраренальная, юкстаренальная и инфраренальная части нижней полой вены:

• При нестабильном состоянии пациента в крайне тяжелом состоянии перед доступом к НПВ может потребоваться контроль притока крови в аорту через брюшную полость чуть ниже диафрагмы.

• Первоначальный контроль кровотечения может быть достигнут путем прямого пальцевого сжатия с последующим наложением бокового сосудистого зажима, если это возможно (рис. 8). В качестве альтернативного варианта выше и ниже повреждения НПВ можно поместить две губки, прижимая вену к телам позвонков (рис. 9). Для полного контроля сосудов может потребоваться перевязка или клипирование некоторых поясничных вен.

• Часто разрывы НПВ удается ушить нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-0 или 5-0 (рис. 10).

• Чаще всего стеноз НПВ после пластики имеет незначительные последствия, однако выраженное стенозирование (более 50% просвета) ассоциировано со значительным риском тромбоэмболии. В этих случаях нужно рассмотреть следующие альтернативные варианты:
— Пластика НПВ с помощью аутологичной венозной, биологической или синтетической заплаты, наложенной и зафиксированной нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-0 или 5-0 (рис. 11).
— Фильтр полой вены помещают над областью стеноза. Это можно сделать во время операции с применением кавального зажима или после операции с установкой кавального фильтра.
— Перевязка инфраренальной части НПВ может потребоваться при обширной потере ткани, а также в случаях, когда пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

• Трансплантат или заплату следует прикрыть окружающими тканями или сальником для защиты от инфекции или протекания сока поджелудочной железы.

• Повреждения задней части НПВ легче выявить при ее периферической мобилизации или внутри просвета путем передней венотомии (рис. 12).
— Мобилизуют НПВ, поворачивают ее кнутри и устраняют повреждения, избегая нарушения целостности поясничных вен.
— Передняя кавальная венотомия — еще один вариант доступа для исключения повреждений задней части вены. После восстановления задней части НПВ передние повреждения можно устранить первично или с помощью сосудистой заплаты (рис. 13), в зависимости от степени стеноза, возникшего после первичной пластики.

• Полная реконструкция с интерпозиционным протезным трансплантатом для восстановления целостности НПВ показана в отдельных случаях повреждения супраренальной части вены, не поддающихся более простой реконструкции (см. рис. 13). Поврежденный участок резецируют, выполняют анастомоз по типу «конец в конец» с помощью дакронового трансплантата или трансплантата из ПТФЭ.
— При юкстаренальных повреждениях перевязка правой почечной вены требует правосторонней нефрэктомии. Левая почечная вена может быть перевязана рядом с НПВ с сохранением левой гонадной вены, что обеспечивает адекватное дренирование венозной крови.

• Супраренальная часть НПВ — очень короткий сегмент вены чуть ниже печени и выше почечных вен, который трудно обнажить.
— Если это технически возможно, можно попытаться провести его пластику. Просвет раны можно увеличить, применив травматические зажимы Эллиса или Бэбкока, чтобы остановить кровотечение и низвести повреждения супраренальной части, облегчая веноррафию.
— В случае значительной потери ткани можно наложить сосудистую заплату. При сложных травмах, не поддающихся простой веноррафии или применению сосудистой заплаты, можно использовать синтетический трансплантат или трансплантат из нативной вены.
— Следует избегать перевязки супраренальной части НПВ, поскольку это во всех случаях приводит к почечной недостаточности. Однако для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, это может быть единственным выходом.

• Процедуры КП могут потребоваться пациентам в крайне тяжелом состоянии, с тяжелой коагулопатией, гемодинамической нестабильностью или ацидозом. К процедурам контроля относят следующие вмешательства:
— Перевязка инфраренального отдела НПВ.
— Установка временного шунта и полуплановая реконструкция на более позднем этапе. Можно использовать дренажную трубку для грудной клетки, не забывая про вентиляционные отверстия рядом с почечными венами, если шунт их пересекает. Шунт закрепляют либо сосудистыми петлями, выполняя двойную петлю и фиксируя их зажимами, либо плетеной нитью, фиксирующей шунт на месте.

2. Позадипеченочная часть нижней полой вены:

• Позадипеченочная гематома или кровотечение указывают на повреждение позадипеченочной части НПВ или печеночных вен. Характерный признак — усиление кровотечения при отведении печени кпереди. Также характерна неэффективность маневра Прингла для остановки кровотечения.

• Попытки визуализации позадипеченоч-ных гематом технически очень сложны и их по возможности следует избегать. Если гематома не кровоточит активно или не увеличивается, трогать ее не следует. Не следует также разделять связки печени, чтобы сохранить эффект тампонады.

• Если позадипеченочное кровотечение можно остановить с помощью марлевой тампонады, этот метод лечения должен быть предпочтительным, и операцию следует прекратить. Пациента необходимо возвратить в операционную для снятия тампонады после полной стабилизации физиологического состояния (обычно через 24—36 ч после первоначальной процедуры). Если после удаления тампонады кровотечение продолжается, необходимо выполнить ее повторно.

• Эффективная тампонада при позадипеченочном кровотечении требует задней компрессии печени. Тампоны следует размещать между печенью и передней брюшной стенкой, а также под нижней поверхностью печени. Это придавливает печень кзади, к НПВ, и вызывает более эффективную тампонаду. Между печенью и НПВ тампоны не помещают.

• Если околопеченочная тампонада не позволяет эффективно остановить кровотечение, единственным вариантом становятся визуализация и устранение дефекта венозной стенки. Сама по себе стандартная срединная лапаротомия не позволяет получить достаточный обзор. Для достаточной визуализации позадипеченочных сосудов требуется дополнительный обзор через подреберный разрез, срединную стернотомию или правостороннюю торакотомию.
— Подреберный разрез — наиболее распространенный способ, обеспечивающий хороший доступ к задней части правой доли печени и позадипеченочным сосудам. Следует выполнить разделение серповидной и коронарной связок, чтобы обеспечить нижнемедиальное вращение печени (рис. 14).
— Добавление правого торакотомического разреза через шестое или седьмое межреберье, соединяющегося со срединным лапаротомным разрезом, и разделение диафрагмы прямо вниз до диафрагмального отверстия НПВ позволяют обнажить позадипеченочную и надпеченочную части НПВ на всю длину.
— Расширение лапаротомного разреза до срединной стернотомии следует выполнять только в случае планирования атриокавального шунтирования.

• Полный сосудистый контроль позади-печеночной части НПВ требует многих шагов. Первый этап — инфрадиафрагмальное пережатие аорты, за которым следует пережатие портальной триады (маневр Прингла для контроля печеночной артерии и воротной вены), подпеченочной и надпеченочной частей НПВ.
— Контроль аорты всегда следует проводить в первую очередь, чтобы снизить риск гиповолемической остановки сердца (рис. 15). Методика описана в отдельной статье на сайте «Техника, этапы операции при травме брюшной аорты и ее ветвей».
— Контроль надпеченочной НПВ может быть достигнут в двух разных местах.
— Между печенью и диафрагмой: у большинства людей обычно есть участок НПВ 0,5—1,0 см, на который можно поместить сосудистый зажим. Для этого нужно следовать по серповидной связке сзади до достижения печеночных вен и НПВ и наложить сосудистый зажим.
- В перикарде: этот подход требует добавления правосторонней торакотомии или срединной стернотомии, как описано выше (рис. 16, 17).
— Контроля подпеченочной части НПВ достигают за счет наложения сосудистого зажима на ее супраренальную часть.
— Контроль портальной триады, или маневр Прингла, выполняют через отверстие Винслоу (рис. 18). Портальная триада может быть зажата или окружена сосудистой петлей (см. статью «Техника, этапы операции при травме печени и желчных путей»),
— Доступа к позадипеченочной НПВ достигают за счет нижнемедиального поворота правой доли печени (рис. 19).

• В экстремальных ситуациях временной мерой при повреждении позадипеченочной части НПВ может быть установка атриокавального шунта.
— Лапаротомный разрез расширяют до срединной стернотомии и вскрывают перикард.
— Затем вокруг внутриперикардиальной части НПВ накладывают ленточный жгут. Ушко правого предсердия закрывают сосудистым зажимом и накладывают на него кисетный шов нитью 2-0. Затем через кисетный шов вводят эндотрахеальную трубку размера 8 с боковым отверстием на расстоянии 8—10 см от зажатого проксимального конца трубки. Трубку вводят в НПВ, баллон надувают непосредственно над почечными венами, а ленточный жгут затягивают вокруг внутриперикардиальной части НПВ (рис. 20—23).
— Как вариант в качестве шунта можно использовать плевральную дренажную трубку размером 36 с прорезанными в ее проксимальной части отверстиями, чтобы кровь из НПВ могла стекать в правое предсердие. Второй ленточный жгут накладывают вокруг супраренальной части НПВ.

• После достижения контроля притока к позадипеченочной части НПВ доступ к забрюшинным сосудам осуществляют посредством нижнемедиальной ретракции печени. Дефект вен устраняют прерывистым или непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 3-0 или 4-0.

з) Советы и возможные проблемы:
• При подозрении на травмы сосудов брюшной полости не следует использовать для размещения внутривенных катетеров бедренные вены, если у пострадавшего есть повреждение НПВ или подвздошных вен.
• Нельзя поддаваться искушению получить доступ к локализованной позадипеченочной травме НПВ! Это может иметь катастрофические последствия!
• При проведении КП при подозрении на травму позадипеченочной вены нельзя помещать тампоны за печень! Печень следует придавить сзади к НПВ и печеночным венам.
• Во время мобилизации инфраренальной части НПВ нужно действовать осторожно, чтобы не повредить поясничные вены. При отрыве вена втягивается, и ее будет трудно найти.
• Во время оценки повреждений полой вены высок риск воздушной эмболии. Избежать этого осложнения можно путем ранней прямой компрессии с последующим проксимальным и дистальным контролем.
• После перевязки НПВ нижние конечности и стопы следует обернуть эластичными бинтами для уменьшения отеков. Нужно следить за возможным появлением признаков компартмент-синдрома конечностей.
• После КП методом тампонады или пластики НПВ реанимационные меры должны иметь сдержанный характер.
• В соответствующих случаях следует рассмотреть возможность установки атриокавального шунта на ранней стадии, прежде чем состояние пациента станет крайне тяжелым.
• Во время установки атриокавального шунта вручную вводят трубку в НПВ. Часто она может доходить до сердца!

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции кесарево сечение при травме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2022