Техника, этапы операции шва рессорной связки с аугментацией шовной лентой
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пациента на спине
- На бедро накладывается турникет
Нюансы укладки пациента:
• Для лучшего доступа к медиальному отделу стопы рекомендуем уложить стопу на валик или стопку простыне^тем самым приподняв ее над уровнем операционного стола
• Убедитесь в возможности выполнения интраоперационной флюорографии в прямой проекции и хорошей визуализации ладьевидной кости
б) Порты и доступы:
- Выполняется медиальный доступ вдоль нижнего края костной колонны, образованной таранной, ладьевидной, медиальной клиновидной и первой плюсневой костями. Ориентиром для доступа является граница между этими костями и подошвенными мягкими тканями. Этот доступ обеспечивает великолепную визуализацию интересующих нас структур. Смещение доступа в подошвенном направлении приведет к тому, что визуализация будет отчасти заблокирована мышцами
Ошибки техники:
• Застарелые повреждения рессорной связки могут сочетаться с разрывами ретракцией сухожилия ЗБМ, которые ведут к появлению синдрома «пустого гнезда», при котором сухожилие ЗБМ во время операции не обнаруживается там, где оно должно быть. В такой ситуации хирург может ошибочно принять за сухожилие ЗБМ сухожилие длинного сгибателя пальцев, рядом с которым располагается сосудисто-нервный пучок. Синдрома «пустого гнезда» практически никогда не бывает при сохранной рессорной связке
в) Техника операции:
Рисунок 2
1 этап:
- Обычно во время операции в качестве трансплантата забирается сухожилие длинного сгибателя пальцев, поэтому используется доступ длиной около 10 см над таранной, ладьевидной, медиальной клиновидной и первой плюсневой костями. По ходу доступа необходимо защитить подкожную вену и сосудисто-нервный пучок
- В пределах доступа локализуется сухожилие ЗБМ, оценивается его состояние
- Локализуется сухожилие длинного сгибателя пальцев
- Выполняется ревизия рессорной связки на предмет ее разрывов (рис. 2)
Нюансы 1 этапа операции:
• Сухожилие длинного сгибателя пальцев располагается ниже и глубже сухожилия ЗБМ
Ошибки 1 этапа операции:
• При заборе сухожилия длинного сгибателя пальцев нужно быть очень внимательным, поскольку в условиях разорванной рессорной связки, а также застарелого повреждения и ретракции сухожилия ЗБМ анатомия в этой области может быть искажена (синдром «пустого гнезда»)
Рисунок 3
2 этап:
- Выполняется забор сухожилия длинного сгибателя пальцев. Сухожилие выделяется в области перекреста Генри и в этом месте отсекается. На уровне перекреста проходят в т.ч. медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые необходимо защитить. Конец сухожилия прошивается для последующего перемещения в канал в ладьевидной кости, измеряется диаметр сухожилия. На основании этого выбирается диаметр канала, который мы будем формировать в ладьевидной кости (обычно 4,75-5,5 мм, рис. 3)
- При необходимости выполняется дебридмент сухожилия ЗБМ. Если экскурсия сухожилия отсутствует, сухожилие отсекается
Нюансы 2 этапа операции:
• На уровне перекреста Генри сухожилие длинного сгибателя пальцев располагается подошвеннее сухожилия длинного сгибателя первого пальца
• Эти два сухожжия могут соединяться друг е другом перемычками, которые следует пересечь
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
3 этап:
- Выполняется подготовка рессорной связки
- Связка гофрируется с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №0, например, Этибонда или FiberWire (Arthrex, Naples, FL) (рис. 4)
- При этой операции мы сформируем «внутреннюю шину», в качестве которой используем плетеную шовную ленту, например, Arthrex FiberTape. Точка фиксации «шины» в области опоры таранной кости выбирается с помощью спицы Киршне-ракюложение которой оценивается при флюороскопии (рис. 5)
- В опору таранной кости вводится костный якорь с фиксированной в нем шовной лентой (рис. 6)
- Концы шовной ленты позже фиксируются в канале ладьевидной кости (рис. 7).
Нюансы 3 этапа операции:
• Якорь вводится на уровне средней фасетки пяточной кости и направляется чуть назад и несколько в подошвенном направлении для исключения проникновения его в подтаранный сустав и обеспечения надежной фиксации в плотной губчатой кости
Ошибки 3 этапа операции:
• Попадание якоря в подтарачный сустав при неправильном выборе направления его введения
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
4 этап:
- В ладьевидной кости формируется канал для перемещения сюда сухожилия длинного сгибателя пальцев (рис. 8)
- Сухожилие заводится в канал вместе с концами шовной ленты и выводится со стороны тыльной поверхности ладьевидной кости (рис. 9 и 10):
- Сухожилие и шовная лента натягиваются в положении инверсии и подошвенного сгибания стопы и фиксируются в канале с помощью подходящего интерферентного винта
- Если одновременно проводится коррекция плоскостопия, то на этом этапе выполняются все остальные необходимые вмешательства (например, остеотомия Cotton, остеотомия пяточной кости)
Нюансы 4 этапа операции:
• Диаметр канала обычно составляет 4,75-5,5 мм и редко превышает 5,5 мм
• Избегайте проникновения канала в ладьевидно-клиновидный или таранно-ладьевидный сустав и старайтесь не повредить медиальную стенку ладьевидной кости. Точность выбранного направления канала необходимо подтвердить при флюороскопии
Ошибки 4 этапа операции:
• Формируемый в ладьевидной кости канал не должен перфорировать ее медиальную стенку
• Канал не должен проникать в ладьевидно-клиновидный или таранно-ладьевидный сустав
