1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Положение на спине
- «Полубоковое» положение с валиком под тазобедренным суставом для придания стопе положения внутренней ротации 25-45°

Нюансы укладки пациента:
• Рекомендуется использование турникета на уоовне бедра
• Стопа пациента укладывается на самый край операционного стола

Ошибки укладки пациента:
• Стандартного валика для доступа к наружному отделу стопы нередко оказывается недостаточно

Оснащение:
• Возможно использование обычной или мини-С-дуги (в зависимости от предпочтений хирурга)
• Мы пользуемся мини-С-дугой

б) Порты и доступы:
- IIа стадия:
• Медиальный доступ, в пределах которого сухожилие ЗБМ обнажается на протяжении от заднего края внутренней лодыжки до внутренней поверхности медиальной колонны стопы
• Косой доступ по наружной поверхности пяточной области, направление которого соответствует направлению последующей остеотомии пяточной кости
• Для доступа к медиальной клиновидной кости в случае остеотомии Cotton возможно использование тыльно-медиального доступа
- IIb стадия:
• Те же самые доступы, а также отдельный доступ к области пазухи предплюсны над шейкойртяточной кости

в) Техника операции:
- Перед любой операцией проводится тест Silfverskiold, позволяющий определить, показан ли пациенту релиз икроножной мышцы или удлинение ахиллова сухожилия. Этот тест выполняется в первую очередь и всегда, соответственно, в первую очередь выполняется и одно из этих вмешательств

Нюансы техники:
• Тест Silfverskiold и необходимые релизы выполняются в первую очередь
• Следующим этапом выполняется медиальный доступ и оценивается объем патологии соответствующих медиальных структур, однако никаких реконструкций не выполняется дб завершения всех необходимых латеральных остеотомий
• Стадия IIb: если выполняется удлиняющая латеральная остеотомия пяточной кости и планируется перемещение сухожилия короткой малоберцовой; мышцы на длинную, то для улучшения доступа к пяточной кости пересечь сухожилие короткой малоберцовой мышцы можно уже на этом этапе

Ошибки техники:
• Мы предпочитаем оценивать состояние рессорной связки до того, как приступить к вмешательству на латеральной колонне, В зависимости от состояния связки, возможно, понадобится артродез, а не суставосберегающее вмешательство
• Если одновременно планируется удлинение латеральной колонны и медиализирующая остеотомия пяточной кости, доступы для этих операций должны быть достаточно небольшими и не дблжны объединяться в один

Оснащение:
• Пластинчатые расширители и ретракторы Хинтерманна помогают выполнить удлинение латеральной колонны и остеотомию Cotton более управляемо

Спорные моменты:
• Предметом споров нередко становится порядок хирургических вмешательств. Мы предпочитаем сначала выполнять медиальный доступ и оценивать состояние сухожилия ЗБМ и рессорной связки. Другие авторы сначала выполняют необходимые вмешательства с латеральной стороны, чтобы добиться окончательной коррекции положения заднего отдела стопы, и только потом переходят к медиальному доступу

в) Техника операции:
- Перед любой операцией проводится тест Silfverskiold, позволяющий определить, показан ли пациенту релиз икроножной мышцы или удлинение ахиллова сухожилия. Этот тест выполняется в первую очередь и всегда, соответственно, в первую очередь выполняется и одно из этих вмешательств

1 этап (медиальный доступ):
- Выполняется медиальный доступ к сухожилию ЗБМ:
• Доступ обычно начинается от задненижней поверхности внутренней лодыжки и следует дистально вдоль подошвенно-медиального края медиальной колонны стопы
• Длина разреза обычно составляет 8-10 см
- По ходу доступа необходимо избегать повреждения подкожной вены и крупных ветвей подкожного нерва:
• Доступ следует располагать кпереди и дистальнее заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка
- Оценивается состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы. В зависимости от выраженности изменений накладывается шов, выполняется дебридмент или иссечение:
• Мы обычно иссекаем измененную порцию сухожилия, оставляя дистальную и проксимальную культю сухожилия длиной 2 см (рис. 6)
- Оценивается экскурсия проксимальной порции сухожилия. Это позволит понять, возможен тенодез его с сухожилием длинного сгибателя пальцев или нет
- Сухожилие освобождается дистально до перекреста Генри, как показано на рис. 7
- Оценивается состояние рессорной связки и возможность ее восстановления.
Концы связки прошиваются, однако нити пока не связываются:
• Возможна реконструкция связки с использованием ауто- или аллотрансплантатов или искусственных материалов
• На рисунках 8 и 9 представлен первичный шов связки
- Важно: на этом медиальный этап вмешательства необходимо приостановить и приступить к латеральному этапу. Окончательная фиксация всех медиальных структур будет выполнена позже
- Перемещение сухожилия ДСП:
• Мы пришли к тому, что оказывается достаточно шва сухожилия бок в бок in situ без отсечения его дистально:
Дистальней внутренней лодыжки сухожилие ДСП располагается ниже сухожилия ЗБМ
Освободите сухожилие дистально до перекреста Генри
Рассеките продольно дистальную культю сухожилия ЗБМ и вшейте сухожилие ДСП в центральную часть культи нерассасывающимися швами (рис. 10)
• Другим вариантом является полноценный забор сухожилия ДСП:
Аугментация сухожилия ЗБМ сухожилием ДСП традиционно выполняется после отсечения последнего в области перекреста Генри и перемещения его на ладьевидную кость с фиксацией якорным швом (см. послеоперационную рентгенограмму на рис. 28)

Нюансы 1 этапа операции:
• Окончательная фиксация сухожилия выполняется толбкб по завершении костного этапа операции
• Для упрощения фиксации всегда оставляйте дистальную культю сухожилия ЗБМ длиной 2 см
• Для упрощения восстановления рессорной связки измененную ее часть иссекайте эллиптическими разрезами

Ошибки 1 этапа операции:
• После дебридмента/резекции сухожилия ЗБМ оцените экскурсию его проксимальной культи. Если экскурсия культи отсутствует, не следует фиксировать ее к сухожилию ДСП, в противном случае возникнет эффект миодеза

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Если выполняется полноценное перемещение ДСП на ладьевидную кость, для фиксации сухожилия можно использовать костные якоря:
- В некоторых случаях сухожилие можно провести в костный канал, который формируется в тыльно-подошвенном направлении, и фиксировать к самому себе

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Необходимость восстановления/реконструкции рессорной связки остается спорным вопросом

2 этап: удлинение латеральной колонны, операция Evans:
- Выполняется доступ к пазухе предплюсны:
• Разрез начинается в области верхушки наружной лодыжки и продолжается продольно вниз до пяточно-кубовидного сустава
• Длина разреза составляет около 3 см
- Сухожилия малоберцовых мышц отводятся в сторону и обнажается шейка пяточной кости
- На 1,5-2 см кзади от пяточно-кубовидного сустава под флюороскопическим контролем сагиттальной пилой выполняется вертикальная остеотомия:
• На рисунке 11 доказана интраоперационная флюороскопическая картина. Обратите внимание на спицу, проведенную через пяточно-кубовидный сустав и помогающую сохранить правильное положение стопы. Также проведена спица проксимальнее будущей остеотомии, используемая для выбора правильной ее траектории
• На рис. 12 показан процесс выполнения остеотомии. Обратите внимание на спицу, проведенную через пяточно-кубовидный сустав и помогающую сохранить правильное положение стопы. Также проведена спица проксимальнее будущей остеотомии, используемая для выбора правильной ее траектории
• Мы рекомендуем выполнять остеотомию в области нижней вершины угла Джиссена
P.S. Угол Джиссена (Gissane) — угол, образованный наклоняющимися друг к другу задней и передней порциями верхней поверхности пяточной кости, лучше всего виден на рентгенограмме в боковой проекции.
• Медиальная кортикальная стенка пяточной кости должна оставаться интактной
- С помощью пластинчатого расширителя или дистрактора Хинтерманна остеотомия раскрывается до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое положение стопы (оценивается рентгенологически и клинически)
- Зона остеотомии заполняется трикортикальным ауто- или аллотрансплантатом или металлическим спейсером, размеры которых соответствуют объему раскрытия остеотомии (рис. 13 и 14)
- Во избежание вторичного смещения фрагменты можно фиксировать мини-пластинкой

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Трикортикапьный трансплантат (ауто- или алло-) или эквивалентный по размерам металлический спейсер (в форме клина)

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Некоторые авторы считают, что удлинение латеральной колонны часто выполняется без должных на то показаний. Без сомнения это довольно мощный способ коррекции отведения переднего отдела стопы, однако красивые рентгенограммы далеко не всегда делают пациентов довольными проведенным лечением

3 этап: медиализирующая остеотомия пяточной кости:
- После удлинения латеральной колонны оцените степень коррекции положения переднего отдела стопы и остаточную вальгусную установку заднего отдела стопы:
• Если пяточная кость все еще находится в вальгусном положении, мы рекомендуем МОПК
- Выполняется косой разрез по наружной поверхности пяточной области, соответствующий ориентации будущей остеотомии. Длина разреза обычно составляет 4-5 см
- По ходу доступа необходимо стараться не повредить икроножный нерв
- Доступ будет располагаться подошвеннее и позади сухожилий малоберцовых мышц
- С помощью периостального элеватора в пределах доступа обнажается наружная стенка пяточной кости
- На верхнюю и нижнюю поверхность пяточного бугра помещаются ретракторы Хоманна. С помощью них маркируется траектория будущей остеотомии:
• Правильность положения ретракторов подтверждается флюороскопически (рис. 17)
- Большая часть остеотомии выполняется сагиттальной микропилой (рис. 18):
• Завершается остеотомии с помощью остеотома, при этом необходимо стремиться не повредить медиально расположенные структуры
- Фрагмент пяточного бугра вручную смещается медиально по меньшей мере на 1 см, а нередко даже на 2 см
- Со стороны задненижней части пяточного бугра через зону остеотомии в направлении вперед и вверх проводятся спицы для последующей фиксации канюлиро-ванными винтами (рис. 19)
- Рентгенограммы в боковой проекции и в проекции по Харрису позволяют оценить положение спиц и степень медиального смещения пяточного бугра
- На рис. 20 представлена интраоперационная флюорограмма в боковой проекции. Обратите внимание, что пяточный бугор смещен вниз для увеличения угла наклона пяточной кости
- В аксиальной проекции (рис. 21) видна степень медиализации пяточного бугра
- По завершении фиксации выступающий латерально край пяточной кости импактируется внутрь импактором (рис. 22)
- На рис. 23 представлена интраоперационная флюороскопическая картина после МОПК и удлинения латеральной колонны.

Нюансы 3 этапа операции:
• Медиализирующая остеотомия пяточной кости не всегда показана при IIB стадии дисфункции:
- Сначала выполните удлинение латеральной колонны, затем оцени-, те остаточную вапьгусную установку пяточной кости, и при необходим мости выполните медиалйзирующую остеотомию
• Старайтесь сместить фрагмент пяточного бугра в подошвенном направлении, это позволит увеличить угол наклона пяточной кости
• Для временной фиксации остеотомии можно использовать спицы:
- Спицу сначала можно ввести вдоль наружной стенки заднего фрагмента, а затем провести в передний фрагмент пяточной кости
• Не следует вводить слишком длинные винты, в противном случае они могут проникать в зону остеотомии, где выполнялось удлинение латеральной колонны
• Резьба винтов должна полностью заходить за линию остеотомии, чтобы обеспечивалась компрессия фрагментов

Ошибки 3 этапа операции:
• Не делайте остеотомию слишком дистально, чтоб не задеть зону другой остеотомии пяточной кости (для удлинения латеральной колонны)
• Головки винтов должны погружаться в толщу пяточной кости и не выстоять со стороны задней ее поверхности

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Для фиксации мы обчно используем два канюлированных 6,5 мм винта:
- Это могут быть безголовчатые или обычные винты
- Компрессия фрагментов достигается за счет дизайна винтов или использования стягивающих винтов
• Также для фиксации можно использовать пластинку, имеющую «ступеньку», соответствующую величине медиапьного смещения пяточного бугра

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Возможны различные варианты остеотомий., Наиболее часто используются косая и зигзагообразная остеотомии
• По завершении остеотомий мы рекомендуем вернуться к медиальному доступу и закончить все необходимые реконструкции и перемещения сухожилий

4 этап: остеотомия Cotton:
- После устранения отведения переднего отдела стопы и вальгусной установки пяточной кости оценивается остаточная супинация переднего отдела стопы
- Если, стопа все еще неопорна и первый луч находится в состоянии тыльного сгибания, рекомендуется тыльная открывающаяся клиновидная остеотомия Cotton (рис. 24)
- Для этой остеотомии используется тыльный доступ длиной 3 см непосредственно над медиальной клиновидной костью
- При выполнении доступа и стабилизации фрагментов надежно защитите длинный разгибатель первого пальца, короткий разгибатель первого пальца, сосудисто-нервный пучок и сухожилие передней большеберцовой мышцы
- В центральной части медиальной клиновидной кости в тыльно-подошвенном направлении выполняется остеотомия
- С помощью пластинчатого расширителя или вручную выполняется коррекция, адекватность которой оценивается рентгенологически и клинически (рис. 25)
- Образовавшийся костный дефект заполняется трикортикальным костным ауто- или аллотрансплантатом или металлическим спейсером подходящего размера
• Для фиксации трансплантата и костных фрагментов обычно используется опорная пластинка (рис. 26)
- Окончательное положение стопы и адекватность выполненной коррекции оцениваются клинически в условиях симуляции нагрузки (рис. 27)

Нюансы 4 этапа операции:
• Вдоль предполагаемой линии остеотомии сначала можно ввести спицу и под контролем флюороскопа убедиться в правильности выбранной траекторий остеотомии в сагиттальной и аксиальной плоскостях
• Как при остеотомии медиальной клиновидной кости, так и при удлинении латеральной колонны мы рекомендуем оставлять интактной дальнюю кортикальную пластинку. При раскрытии остеотомии мы получим перелом этой стенки по типу «зеленой веточки»
• Выполняйте остеотомии под флюороскопическим контролем
• С тем, чтобы убедиться в достаточности выполненной коррекции, оценивать положение стопы следует; в условиях симуляции нагрузки

Ошибки 4 этапа операции:
• Чтобы быть уверенным, что остеотомия не проникает в полость сустава, флюороскопический контроль следует выполнять во взаимно перпендикулярных плоскостях

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Трикортикальный костный ауто- или аллотрансплантат или металлический имплант клиновидной формы

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Подошвенная закрывающаяся остеотомия клиновидной кости с биомеханической точки зрения является более стабильной, однако относительная простота тыльного доступа делает операцией выбора все же тыльную остеотомию

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2022