Показания для операции при дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы
а) Показания:
- Вопрос об операции ставится только после неэффективно проводимого по меньшей мере в течение 3-6 месяцев консервативного лечения
- Стадия I включает наличие теносиновита без деформации, рефрактерного к проводимому консервативному лечению
- II-IV стадии характеризуются формированием деформации, сопровождающейся болью в области внутреннего и/или наружного отдела стопы:
• Латеральная боль является классическим проявлением подлодыжечного импинджмента вследствие сдавления латеральных структур между пяточной костью и наружной лодыжкой
• На поздних стадиях заболевания пациент может уже не жаловаться на медиальную боль, поскольку сухожилие задней большеберцовой мышцы на этих стадиях уже давно может быть разорвано
Ошибки при выборе показаний:
• Рентгенограммы в прямой проекции используются для оценки степени дефицита покрытия головки таранной кости и должны выполняться с полной нагрузкой на стопу
• Не путайте дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) с врожденным плоскостопием. ДСЗБМ — приобретенная прогрессирующая деформация, отличающаяся от плоскостопия как причинами, так и алгоритмами лечения
• Суставосберегающие вмешательства возможны только в случаях, когда деформация мобильна, т.е. возможна ее полная пассивная коррекция:
- При ригидных деформациях методом выбора является артродез заднего отдела стопы
Спорные моменты:
• I стадия: достаточно ли будет теноси-новэктомии или необходимо перемещение сухожилия длинного сгибагеля пальцев?
• II стадия: когда показана медиализирующая остеотомия пяточной кости?
• IIb стадия: когда следует отдать предпочтение суставосберегающим вмешательствам, а когда необходим артродез?
• III стадия: является ли трехсуставной артродез единственным возможным вариантом лечения?
• IV стадия: является ли пантаранный артродез единственным возможным вариантом лечения?
Варианты лечения:
• Перед любой операцией проводится тест Silfverskiold, позволяющий определить, показан пациенту релиз икроножной мышцы или удлинение ахиллова сухожилия. Этот тест выполняется в первую очередь и всегда
• Вариант лечения в каждом конкретном случае выбирается на основании классификации Johnson и Strom (1989):
- I стадия: теносиновэктомия:
- Мы не рекомендуем на этой стадии прибегать к перемещению сухожилия длинного сгибателя пальцев (ДСП)
- Хирургическое лечение на этой стадий бывает показано очень редко
• III стадия: трехсуставной артродез:
- Изредка возможно выполнение изолированного артродеза.
- IV стадия: пантаранный артродез
- Возможен трехсуставной артродез с реконструкцией дельтовидной связки
- В настоящей статье на сайте будет рассмотрено хирургическое лечение IIа и IIb стадий заболевания
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- На что обратить внимание:
• Симптом «слишком много пальцев»
• Невозможность приподняться на носочек одной ноги
• Отсутствие варусной или нейтральной установки заднего отдела стопы при подъеме на носочки
• Боль по ходу сухожилия ЗБМ
• Боль вследствие подлодыжечного импинджмента
• Прогрессирование деформации стопы в анамнезе
- На рисунке 1; представлены рентгенограммы в прямой проекции пациента со IIb стадией ДСЗБМ. Обратите внимание на неполное покрытие головки таранной кости и отведение переднего отдела стопы
- На рисунке 2 представлены рентгенограммы в боковой проекции пациента со IIb стадией ДСЗБМ. Обратите внимание на исчезновение линии Meary, уменьшение наклона пяточной кости и высоты медиальной клиновидной кости (теперь пяточная кость располагается ниже основания пятой плюсневой кости)
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Выраженные изменения сухожилия ЗБМ (рис. 3)
- Разрыв рессорной связки (рис. 4)
- Малоберцовые сухожилия располагаются непосредственно над зоной, где выполняется остеотомия для удлинения латеральной колонны стопы (рис. 5)
