1. Показания для Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO) по поводу плоскоабдуктовальгусной деформации стопы
2. Техника, этапы операции Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO) по поводу плоскоабдуктовальгусной деформации стопы
3. Уход после операции Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO) по поводу плоскоабдуктовальгусной деформации стопы

а) Положение пациента:
- Этот этап операции всегда выполняется в положении пациента на боку, стопа при этом укладывается на подушку (рис. 3)
- В условиях анестезии и обескровливания конечности турникетом на коже маркируется планируемый доступ (рис. 4)

Нюансы укладки пациента:
• Укладка пациента на бок, а стопы на стабильную плоскую подушку упростит необходимую коррекцию и позволит более точно оценть её правильность
• При достаточном опыте операцию Можно выполнять и в положении пациента на спине, в котором проще выполнить остальные необходимые реконструкции

Ошибки укладки пациента:
• В положении на спине сложней оценить исходную ось пяточной кости и выполнить фиксацию в соответствии с ее новым положением
• Поэтому риск пенетрации винтами внутренней стенки пяточной кости в положении на спине выше
• По завершении остеотомии пациент укла-дывается на спину, что следует учитывать перед обработкой операционного поля и укрыванием его стериоьным бельем

Оснащение:
• В положении на боку рекомендуется использование подушки, а также боковых упоров спереди и позади пациента
• Подушка и упоры убираются при повороте пациента на спину

Спорные моменты:
• Изменение положения пациента по время операции может оказаться не таким уж простым мероприятием, а если пациа ент очень тяжелый, для этого может понадобиться участие нескольких человек

б) Порты и доступы:
- Возможно использование двух типов доступов:
• Широкий латеральный доступ (обеспечивает доступ ко всей зоне остеотомии)
• Короткий доступ в области пазухи предплюсны и вертикальный тыльный доступ (горизонтальная часть остеотомии выполняется под кожным мостиком между этими доступами)
- На коже маркируется верхушка наружной лодыжки и пяточно-кубовидный сустав, а также линия выбранного доступа

Нюансы техники:
• Чтобы избежать повреждения икроножного нерва, необходимо предварительно оценить его расположение
• Икроножный нерв обычно располагается на расстоянии ширины пальца позади наружной лодыжки

Ошибки техники:
• Кожный лоскут должен быть полнослойным и включать кожу, подкожную клетчатку и надкостницу, в противном случае его кровоснабжение может быть нарушено

Оснащение:
• Скальпель №15, острые остеотомы и мини-ретракторы Хоманна

Спорные моменты:
• При нарушении техники доступа возможны проблемы с последующим заживлением операционной раны

в) Техника операции:

1 этап: широкий латеральный доступ:
- Выполняется разрез кожи глубиной до кости и поднадкостнично формируется -полнослойный лоскут, который включает в себя икроножный нерв, малоберцовые сухожилия и мобилизуется до пазухи предплюсны и угла Джиссена
- Освобождается пространство кпереди от таранной кости с тем, чтобы оно было доступно визуализации
- На поверхности пяточной кости - электроножом маркируется линия предполагав-мой остеотомии
- Вертикальный дистальный опил выполняется от угла Джиссена, высота его не должна превышать 50% высоты пяточной кости на этом уровне
- Вертикальный проксимальный опил выполняется в подошвенном направлении под углом 45° к горизонтальной линии опила. Он начинается кзади и заканчивается дистальнее прикрепления подошвенной фасции
- Вертикальные опилы соединяются с горизонтальным. Этот опил направляется несколько косо от проксимального вниз в направлении дистального (рис. 5 и 6)

Нюансы 1 этапа операции:
• Остеотомия обычно начинается с горизонтального опила. Полотно пилы направляется к медиальной стенке пяточной кости, которая при аккуратном давлении также распиливается. При выполнении опила вы можете увидеть, как пальцы дрожат в такт пиле, поэтому во избежание повреждения сухожилий работайте осторожно
• Аналогичным образом выполняется проксимальный опил
• Дистальный опил выполняется коротким узким полотном, не позволяющим распилить пяточную кость на всю толщу. Завершается остеотомия в этой области с помощью остеотома. Во избежание проникновения в подтаранный сустав в канал предплюсны: вводится тупоконечный диссектор, а полотно пилы направляется дистальней этого диссектора (рис. 7 и 8)

Ошибки 1 этапа операции:
• Стремитесь направить пилу по ходу канала предплюсны, чтобы она не попала в передний годтаранный сустав
• Поскольку ось пяточной кости после выполнения длинного горизонтального опила сохраняется, выбор уровня дистального переднего опила не составит проблем

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Для первых; двух опилсз используется полотно 45-50 х20 мм
• Для дистального опила используемся полотно 25-30 х12 мм
• Дистальнее таранной кости для направления дистального опила можно использовать любой тупоконечный узкий инструмент
• Для завершения остеотомии на уровне угла Джиссена используется узкий 10-12 мм остеотом

Спорные моменты 1 этапа операции:
• При выполнении опилов существует минимальный риск проникновения полотна пилы слишком далеко за пределы медиальной стенки
• При слишком высоком дистальном опи-ле существует риск перелома оставшейся подошвенной части пяточной кости на уровне пила, поэтому высота опила на этом уровне не должна превышать 50% высоты пяточной кости в этой же области

2 этап: дистальный вертикальный опил:
- Для завершения дистального вертикального опила используется остеотом
- По завершении опила на этом уровне устанавливается расширитель (рис. 9)
- За счет дистракции добиваются желаемой степени коррекции
- За счет вращения браншей дистрактора добиваются компрессии на уровне горизонтального опила
- В области проксимального вертикального опила можно использовать ретрактор Хоманна, который позволяет сместить пяточный бугор еще медиальнее, придавая тем самым пяточной кости форму боба (рис. 10).

Нюансы 2 этапа операции:
• Эффекты остеотомии ZEVO:
- Вращение медиальной части переднего отдела стопым достижение тем самым подошвенного сгибания первой плюсневой кости
- Смещение стопы относительно головки таранной кости, в результате чего вертикально расположенная таранная кость может становиться практически горизонтальной
- Ось пяточной кости всегда сохраняется за счет наличия горизонтального опила
• Коррекция выполняется с помощью дистрактора до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое положение пяточной кости
• Вращение дистрактора позволяет добиваться компрессии на уровне горизонтального опила
• Адекватное натяжение тканей/дистракция обычно позволяют добиться необходимой степени коррекции
• Для дистракции и медиального смещения пяточной кости на уровне проксимального опила используются ретрактор Хоманна, остеотом или еще один пластинчатый дистрактор

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Использование дистракционного инструмента при этой остеотомии обязательно

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Добиться такого же смещения пяточного бугра, как при двойной остеотомии, при данной остеотомии невозможно. Однако необходимость в значительной его медиализации возникает крайне редко

3 этап: фиксация:
- В условиях компрессии на уровне горизонтального опила и желаемой степени дистракции на уровне остальных опилов фрагменты фиксируются двумя винтами
- Первым вводится 6,5 мм спонгиозный винт с полнотелой резьбой, головка его должна быть погружена в толщу кости. Он направляется со стороны пяточного бугра к пяточно-кубовидному суставу. При формировании канала избегайте перфорации медиальной стенки пяточной кости. Длина винта обычно составляет 70±5 мм (рис. 11)
- Второй винт должен быть стягивающим. Это 4-мм кортикальным винт, за счет которого достигается компрессия на уровне горизонтального опила. Вводится он со стороны подошвенной поверхности (кзади от подтаранного сустава), головка его также должна быть гГогружена в кость (рис. 12 и 13)
- Оцените окончательное положение фрагментов и винтов при флюороскопии и снимите дистрактор (рис. 14 и 15)

Нюансы 3 этапа операции:
• Большой винт — это позиционный винт. Он удерживает фрагмента в их новом положении. При формировании канала под этот винт сверло следует направлять дистально и латерально, целясь на пяточно-кубовидный сустав
• Второй винт — компрессирующий, его следует направлять кзади от подтаранного сустава

Ошибки 3 этапа операции:
• Избегайте проникновения винтов в суставы и избыточной пенетрации медиальной стенки

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Большой 6,5 мм спонгиозный винт с полнотелой резьбой (возможно использование безголовчатого винта)
• 3,2 мм сверло и соответствующий по размерам зенкер
• 4 мм кортикальный винт
• 4 мм сверло для формирования скользящего отверстия и 2,5 мм сверло для формирования дальней части канала под стягивающий винт

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Возможно использование и других техник фиксации

4 этап: завершение операции:
- Пяточный бугор может быть смещен медиально, за счет чего корригируется вальгусная установка заднего отдела стопы. Край опила латеральной стенки проксимального фрагмента после такого смещения будет выстоять под кожу
- Избыточно выстоящий край латеральной стенки удаляется кусачками (можно удалить только губчатую кость субкортикально, а кортикальную пластинку затем импактировать внутрь). Полученной таким образом костной крошкой заполняются костные дефекты в области вертикальных опилов
- Другие варианты костной пластики при этой операции не применяются
- Кожно-надкостничный лоскут возвращается на место, надкостница тщательно ушивается отдельными узловыми швами
- Возможно ушивание и подкожной клетчатки, позволяющее идеально сблизить края кожного разреза и ушить кожу без лишнего натяжения (см. рис. 15)

Нюансы 4 этапа операции:
• Описанная техника костной пластики позволяет сформировать ровную наружную стенку пяточной кости
• Сформировавшийся в результате остеотомии костный дефект в области вертикальных опилов постепенно заполнится костью в процессе консолидации
• Операционная рана должна ушиваться послойно. Во избежание ненужного натяжения кожи, в первую очередь следует тщательно восстановить надкостницу

Ошибки 4 этапа операции:
• При неосторожном обращении с кожным лоскутом высок риск проблем с заживлением операционной раны

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Надкостница ушивается рассасывающимся шовным материалом 2-0 или 3-0, кожа — монофиламентным нейлоном

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Техника двух доступов с кожным мостиком между ними, возможно, позволяет минимизировать риск проблем с заживлением раны, хотя это и не доказано

г) Альтернативная техника двух доступов:
- Выполняется разрез в области пазухи предплюсны. Угол Джиссена и наружная стенка пяточной кости освобождаются от мягких тканей до уровня, не превышающего 50% высоты пяточной кости на этом уровне
- Дистальный/подошвенный угол остеотомии маркируется спицей Киршнера
- Выполняется проксимальный доступ, как для остеотомии пяточного бугра
- Доступы соединяются поднадкостнично

1. Выполнение остеотомии:
- Начните с горизонтального опила
- Полотно пилы направляется со стороны проксимального доступа в направлении спицы Киршнера дистально
- В качестве направителя также можно использовать спицу
- Вертикальные опилы выполняются так же, как при отрытом доступе

Нюансы 1 этапа операции:
• Коррекция, репозиция и фиксация выполняются как при открытом доступе

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Аналогичные доступы используются для двойной остеотомии пяточной кости, но здесь вместо забора и последующей имплантации костного материала выполняется продольная остеотомия, что дает возможность не прибегать к костной пластике

2. Дополнительные вмешательства:
- После ушивание операционной раны выполняются необходимые вмешательства со стороны медиального отдела стопы
- Пациент поворачивается на спину
- Обычно мы выполняем следующие процедуры:
• Гофрирование рессорной связки в случае ее перерастяжения
• Перемещение длинного сгибателя пальцев на сухожилие задней-большеберцовой мышцы в случае тендиноза последнего
• Артродезы суставов предплюсны (ладьезидно-клиновидный/межклиновидный/плюснеклиновидный [Lapidus]) в случаях нестабильности, а также коррекцию вальгусной деформации первого пальца
• Удлинение икроножной мышцы, если по завершении всех этапов операции не удается вывести стопу до 90° (тест Silfverskiold)

- Также рекомендуем "Уход после операции Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO) по поводу плоскоабдуктовальгусной деформации стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2022