Показания для Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO) по поводу плоскоабдуктовальгусной деформации стопы
а) Показания:
- Альтернатива двойной остеотомии при приобретенном плоскостопии
- Случаи, когда показано удлинение переднего отростка пяточной кости и медиа-лизация пяточного бугра (тыльно-латеральный перитаранный подвывих на рентгенограммах с нагрузкой)
- Эластичность имеющейся деформации
Нюансы при выборе показаний:
• Операция избавляет от необходимости костной пластики и позволяет сохранить нормальную ось пяточной кости
Ошибки при выборе показаний:
• Операция не подходит для коррекции ригидных деформаций, например, на поздних стадиях деформаций, когда уже имеют место дегенеративные изменения суставов, или_в случаях фиксированных деформаций на фоне тарзальных коалиций
• При выборе метода лечения следует учитывать такие возможные факторы риска, как сахарный диабет или нарушение периферического кровообращения
• Со стороны медиальной поверхности пяточной кости располагается ряд важных анатомических структур, поэтому инструменты и импланты не должны слишком далеко проникать за пределы внутренней стенки пяточной кости
Спорные моменты:
• Эта операция применяется уже 20 лет.
• Она является вариантом других операций, в частности, она представляет собой комбинацию удлиняющей остеотомии латеральной колонны, описанной Hintermann et al. (1999), и скользящей остеотомии пяточного бугра по Kout-sogiannis
• Операция является одним из этапов реконструкции стопы при плоскоабдуктовальгусной деформации (ПАВД) и редко, даже практически никогда, не используется в изолированном виде
Варианты лечения:
• Суставосберегающее вмешательство в объеме остеотомии пяточной кости (скользящей остеотомии пяточного бугра, дистальной остеотомии пяточной кости/латеральной колонны или двойной остеотомии [включающей обе эти остеотомии]) в сочетании с перемещением медиальных сухожилий (длинного сгибателя пальцев) и гофрированием рессорной и дельтовидной связок, а также возможным релизом икроножной мышцы и стабилизацией среднего отдела стопы (артродез Lapidus или ладьевидно-клиновидный артродез)
• Трехсуставной или чаще двухсуставной артродез (подтаранного и таранно-ладьевидного суставов) в сочетании с восстановлением баланса мягких тканей (связок и сухожилий) в этой зоне
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Плосковальгусная деформация заднего отдела стопы с возможным отведением на уровне среднего отдела стопы
- Отсутствие инверсии пяточной кости при подъеме на носочки
- Нередки клинические признаки нестабильности среднего отдела стопы и контрактура икроножной мышцы
- Рентгенологические признаки плоскостопия в виде тыльно-латерального перитаранного подвывиха на рентгенограммах, выполненных с нагрузкой
- Отсутствие признаков вторичного дегенеративного поражения подтаранного сустава
- Инверсия стопы на уровне шопарова сустава близка к нормальной (эластичная деформация)
- Нередки признаки нестабильности предплюсны на рентгенограммах, выполненных с нагрузкой
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Пяточная кость сочленяется с таранной с образованием заднего и переднего подтаранных суставов. Также пяточная кость сочленяется с кубовидной костью с образованием пяточно-кубовидного сустава. Между задним и передним подтаранными суставами расположен канал предплюсны, который открывается латерально и дистальнее наружной лодыжки пазухой предплюсны
- При формировании плоскостопия вне зависимости от его причины развивается тыльно-латеральный перитаранный подвывих
- Биомеханическим центром деформации является т.н. coxa pedis
- Coxa pedis включает таранно-ладьевидный, передний подтаранный суставы и рессорную связку — наиболее прочную связку, стабилизирующую эти суставы. В случаях приобретенного плоскостопия последняя может быть разорвана
- На рис. 1 показан анатомический препарат суставов пяточной кости после удаления таранной кости
Рисунок 2
г) Цель реконструкции:
- Изменение формы coxa pedis и сил, действующих в области этого сустава, позволяет корригировать имеющуюся деформацию при приобретенном плоскостопии
- За счет удлинения дистальной части пяточной кости (часть пяточной кости между каналом предплюсны и пяточно-кубовидным суставом) на уровне coxa pedis возникает ротационный момент, который восстанавливает нормальное положение головки таранной кости в таранно-ладьевидном суставе
- За счет медиализации пяточного бугра точки прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции смещаются внутрь, что также способствует коррекции деформации
- На рис. 2 представлена схема Z-образной удлиняющей и варизирующей остеотомии пяточной кости (ZEVO)
