Техника тотального эндопротезирования коленного сустава в условиях варусной деформации
1 этап: доступ и начальный медиальный релиз:
а) Используется передний срединный доступ, по ходу которого формируются достаточного размера медиальный и латеральный мягкотканные лоскуты, обеспечивающие хороший обзор сустава
б) После рассечения кожи лезвие скальпеля меняется или используется электронож, с помощью которого выполняется медиальная парапателлярная артротомия
в) Медиальная поверхность проксимального конца большеберцовой кости обнажается поднадкостнично с помощью скальпеля или электроножа, формируемый мягкотканный лоскут при этом постоянно оттягивается с помощью крючка Murphy (рис. 6)
г) Когда крючком уже не удается поддерживать постоянное натяжение мягкотканного капсульного лоскута, дальнейшая его мобилизация выполняется с использованием периостального элеватора
д) Аккуратная наружная ротация голени и сгибание коленного сустава увеличивают обзор проксимального конца большеберцовой кости
е) В зависимости от тяжести имеющейся варусной деформации выполняется дополнительный медиальный релиз.
ж) Нюансы и ошибки 1 этапа:
• Необходимо отметить, что пассивно корригируемые деформации не требуют такого обширного начального релиза, как это необходимо при фиксированных деформациях
• Во время релиза в случаях корригируемых деформаций не следует рано начинать работать слишком дистально, поскольку это может привести к медиальной нестабильности.
2 этап: костные опилы:
а) Дистальный опил бедра выполняется с помощью интрамедуллярного направите-ля под углом 5°вальгуса в зависимости от предоперационной оценки положения дистального конца бедренной кости. Объем резецируемой кости должен соответствовать толщине дистальной части протеза
б) Путем аккуратной наружной ротации, обеспечивающей расслабление сухожилия надколенника и подвывих голени, обнажается проксимальный конец большеберцовой кости
в) Большеберцовый опил выполняется в положении сгибания с помощью экстрамедуллярного направителя под углом 90° к длинной оси диафиза большеберцовой кости
г) Высота резекции обычно составляет 8-10 мм по наименее пораженной стороне, которой в случаях варусной деформации является латеральное плато большеберцовой кости (рис. 7)
д) Перед выполнением каких-либо дополнительных релизов мягких тканей, необходимо кусачками удалить остеофиты большеберцового плато и мыщелка бедра
е) Нюансы и ошибки 2 этапа:
• При грубых варусных деформациях угол дистального опила бедра для оптимизации коррекции деформации необходимо увеличивать на 2° (т.е. до 7°), однако данное утверждение является спорным
• При дефиците костной ткани большеберцового плато, как это бывает при грубых варусных деформациях, после выполнения большеберцового опила дефект может сохраняться
• Для аугментации таких дефектов можно использовать:
• Костный цемент
• Костный цемент с армированием винтами
• Костную аутопластику
• Модульные аугменты для большеберцового компонента протеза
• Медиальные остеофиты бедра и большеберцовой кости дополнительно натягивают медиальные мягкотканные структуры коленного сустава, поэтому до выполнения любых релизов мягких тканей эти остеофиты необходимо удалить
3 этап: разгибательный промежуток:
а) По выполнении проксимального большеберцового опила и дистального опила бедра с помощью спейсер-блоков или пластинчатых расширителей оценивается высота и форма получившегося разгибательного промежутка (рис. 8):
• После установки спейсер-блока оценивается варусная/вальгусная стабильность коленного сустава при проведении соответствующих стресс-тестов
• Суставные расширители позволяют оценить стабильность сформированного промежутка без стресс-тестов
б) Если при варусной нагрузке наружный отдел коленного сустава раскрывается в большей степени, чем внутренний при вальгусной нагрузке, значит натяжение мягких тканей с внутренней стороны коленного сустава в положении разгибания все еще слишком велико
в) В таких случаях выполняется дополнительный релиз задних структур коленного сустава
г) Для этого с помощью электроножа дополнительно обнажается заднемедиальная поверхность проксимального конца большеберцовой кости, за счет чего достигается релиз задней косой связки, а также области прикрепления полуперепончатой мышцы (рис. 9)
д) Задачей этого этапа является формирование прямоугольного разгибательного промежутка (рис. 10)
4 этап: сгибательный промежуток:
а) По достижении симметричного баланса коленного сустава в положении разгибания необходимо сбалансировать сгибательный промежуток, размеры которого должны повторять размеры разгибательного промежутка
б) Коленный сустав переводится в положение сгибания, в котором определяется размер бедренного компонента протеза
в) С помощью резекционных блоков соответствующего размера выполняются передний, задний и косые опилы мыщелков бедра, при этом в зависимости от предпочтений хирурга можно пользоваться техниками балансирования промежутков или измеряемых опилов
г) С помощью тех же спейсер-блоков или суставных расширителей оценивается высота и форма сгибательного промежутка (рис. 11):
• После установки спейсер-блока оценивается варусная/вальгусная стабильность коленного сустава при проведении соответствующих стресс-тестов
• Суставные расширители позволяют оценить стабильность сформированного промежутка без стресс-тестов
д) Если медиальные структуры в положении сгибания все еще остаются слишком сильно натянутыми, необходим дополнительный релиз передних мягкотканных структур
е) Для этого с помощью электроножа или периостального элеватора выполняется релиз передней порции поверхностной МКС (рис. 12)
ж) Если и после этого натяжение сохраняется, поднадкостничный релиз продолжается дистально и включает область прикрепления гусиной лапки
з) Задачей этого этапа является формирование прямоугольного сгибательного промежутка, размеры которого равны размерам разгибательного промежутка (см. выше)
5 этап: окончательный медиолатеральный баланс и пробное вправление:
а) После завершения балансирования коленного сустава устанавливаются пробные компоненты протеза
б) Оценивается подвижность коленного сустава
в) Оценивается возможное остаточное натяжение медиальных структур при вальгусной нагрузке в положении сгибания и разгибания
г) При необходимости выполняются дополнительные релизы
д) Задачей является достижения симметричного раскрытия латерального и медиального отдела коленного сустава в пределах 2 мм
е) Нюансы и ошибки 5 этапа:
• Задняя крестообразная связка (ЗКС) при выраженных варусных деформациях также может быть укорочена, что особенно бывает заметно в положении сгибания
• Контрактура ЗКС проявляется увеличением заднего отката мыщелков бедра на примерочных компонентах
• В таких случаях либо приходится жертвовать ЗКС и использовать заднестабилизированные системы, либо добиваться селективного баланса ЗКС
6 этап: сгибательная контрактура:
а) Варусная деформация может сочетаться со сгибательной контрактурой коленного сустава
б) Если не удается добиться терминального разгибания коленного сустава, а в остальном коленный сустав сбалансирован, показан задний релиз
в) Осмотрите задние отделы коленного сустава на предмет наличия там остеофитов мыщелков бедра или большеберцовой кости
г) Любые оставшиеся остеофиты аккуратно удаляются остеотомом, молотком и костной ложкой
д) Также при необходимости возможен аккуратный релиз задней капсулы сустава с помощью элеватора Кобба
Дополнительные техники релизов:
а) «Корочка пирога»:
• С помощью скальпеля №11 в направлении изнутри наружу на уровне сустава выполняются множественные косые перфорации туго натянутых волокон поверхностной МКС
• Релиз передних волокон выполняется, если избыточное натяжение сохраняется в положении сгибания, релиз задних волокон — при натяжении в положении разгибания
• Приложение несколько раз вальгусной нагрузки при установленном спейсер-блоке или пробных компонентах позволяет удлинить МКС
• Данная техника позволяет добиться удлинения МКС на 6-8 мм
• Некоторые авторы рекомендует для этой техники пользоваться не скальпелем, а иглой
б) Смещение большеберцового компонента и резекция большеберцового плато:
• После выполнения большеберцового опила оценивается размер необходимого большеберцового компонента
• Выбирается большеберцовый компонент меньшего на один размера и смещается к латеральному краю опила
• Определяется ротационное положение большеберцового компонента, для чего в качестве ориентира используется медиальная треть бугристости большеберцовой кости
• С помощью маркера на медиальной поверхности опила отмечается положение большеберцового компонента
• Находящаяся за пределами меток часть медиального плато резецируется пилой, кусачками или остеотомом. Выполняется это перпендикулярно поверхности большеберцового опила
