Показания, подготовка к тотальному эндопротезированию коленного сустава в условиях варусной деформации
Показания:
а) Дегенеративные заболевания сустава, в т. ч. коленного, являются одной из ведущих причин нетрудоспособности населения Соединенных Штатов
б) Все больше таких пациентов нуждаются в тотальном замещении коленного сустава (ТКА) как единственном методе радикального избавления от болевого синдрома
в) ТКА показано пациентам с умеренным и выраженным остеоартритом коленного сустава, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение
г) Существует определенные состояния и/или деформации коленного сустава, которые могут так или иначе усложнить хирургическое вмешательство. Такие состояния требуют наличия у хирурга определенных знаний и навыков, которые позволят добиться адекватной функции эндопротеза коленного сустава и увеличить срок его службы
д) Варусная деформация — это наиболее часто встречающаяся фиксированная угловая деформация коленного сустава, встречающаяся при его дегенеративном поражении
е) Варусная деформация обычно связана с дефицитом костной ткани внутреннего отдела коленного сустава и сопровождается контрактурой мягких тканей медиальной поверхности коленного сустава. Дефицит костной ткани внутреннего мыщелка может быть минимальным, но в то же время сопровождаться удлинением латеральных мягкотканных структур коленного сустава. Также при варусной деформации может формироваться сгибательная контрактура коленного сустава
ж) Тяжелой варусной деформацией обычно считается такая деформация, когда варусное отклонение механической оси превышает 20°. Такие тяжелые деформации требуют тщательного предоперационного планирования, задачей которого является устранение всех причин имеющейся деформации
з) При тотальном эндопротезировании варусного коленного сустава необходимо придерживаться логичного и поэтапного подхода.
Обследование и лучевая диагностика перед тотальным эндопротезированием коленного сустава в условиях варусной деформации
а) Перед операцией всем пациентам проводится исчерпывающее физикальное обследование:
• Походка
• Оценка степени варусной деформации
• Оценка объема коррекции за счет вальгусной нагрузки, если эта деформация не фиксирована
• Оценка объема движений
• Сила мышц
• Стабильность связок
• Нейрососудистый статус
б) Рентгенологическое обследование включает рентгенограммы стоя в прямой проекции, в боковой и аксиальной проекциях (рис. 1):
• Рентгенограммы позволяют оценить выраженность дегенеративных изменений, ось коленного сустава, качество и дефицит костной ткани
в) Для более точного предоперационного планирования необходима рентгенография конечности целиком с захватом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (рис. 2)
• Механическая ось конечности определяется построением прямой линии, соединяющей центр головки бедренной кости через центр коленного сустава с центром голеностопного сустава
г) Стресс-рентгенография в прямой проекции позволяет оценить целостность коллатеральных связок и возможность пассивной коррекции варусной деформации
д) Полезным при предоперационном планировании будет предварительное определение размеров компонентов и глубины опилов с помощью шаблонов (рис. 3):
• Высота проксимального большеберцового опила
• Необходимость дополнительной аугментации медиального плато по выполнении опила
• Высота дистального опила бедра
• Возможные размеры имплантов.
Хирургическая анатомия: анатомия варусного колена
а) При варусной деформации коленного сустава медиальные структуры коленного сустава обычно укорачиваются
б) Поддерживающие/стабилизирующие мягкотканные структуры коленного сустава подразделяют на статические и динамические (рис. 4)
а) Пациент укладывается в положение на спине на обычный операционный стол
б) Под все костные выступы конечностей подкладываются мягкие подушки
в) В верхней трети бедра оперируемой конечности накладывается турникет. Он должен располагаться максимально далеко от зоны хирургического доступа
г) Перед обработкой конечности необходимо еще раз выполнить обследование коленного сустава в условиях анестезии, чтобы лучше понять, насколько сустав стабилен и возможности пассивной коррекции варусной деформации
д) Различные приставки к операционному столу помогают придать ноге необходимое во время операции положение:
• Вертикальный боковой упор для бедра и упор для стопы позволяют придать конечности положение сгибания в коленном суставе 90° (рис. 5). Валик под ягодицей позволит устранить наружную ротацию конечности в тазобедренном суставе
• Существует также большое число вариантов различных ногодержателей фабричного производства, которые позволяют более прочно фиксировать конечность во время операции.
