МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника фиксации компонентов протеза коленного сустава

Техника операции 1: Цементное эндопротезирование:

а) По выполнении стандартного доступа и завершения костных опилов выполняется цементирование компонентов протеза

б) Использование турникета позволяет уменьшить кровотечение из кости и тем самым оптимизировать проникновение цемента в осушенную поверхность кости

в) Вакуумное смешивание компонентов цемента препятствует проникновению пузырьков воздуха в цементную массу и обеспечивает более высокую механическую прочность цемента по сравнению с ручным его приготовлением. Однако ни в одном из исследований не показаны преимущества вакуумного приготовления цемента над ручным в отношении частоты расшатывания компонентов протеза

г) Пористая губчатая кость обеспечивает оптимальное проникновение цемента и качество фиксации компонентов

д) Соблюдение техники цементирования помогает добиться прочной и долговременной фиксации. Такая техника включает ручную или пистолетную прессуризацию цемента в чистую сухую костную поверхность. Идеальной поверхности можно добиться с использованием турникета, системы пульс-лаважа, сжатого воздуха и губок, используемых для осушения брюшной полости при лапаротомиях

е) Использование пистолета для прессуризации цемента в костную поверхность большеберцового опила обеспечивает более глубокую пенетрацию цемента в поры губчатой кости и тем самым увеличивает механическую прочность цементной мантии

ж) Пенетрация цемента на глубину 3-5 мм увеличивает статическую прочность интерфейса имплант/цемент/кость и обеспечивает долговременную механическую фиксацию

з) Разгибание коленного сустава на время полимеризации цемента способствует еще более глубокому проникновению цемента вглубь опилов бедра и большеберцовой кости

и) Удаление излишков цемента помогает предотвратить ускорение износа полиэтиленового вкладыша

к) Оснащение:
• Для цементной фиксации компонентов протеза используется полиметилметакрилат, который служит своего рода строительным раствором, образующим физическую связь между металлом (кобальт-хромовый сплав или титан) и костью пациента
• Костный цемент имеет различный состав и может отличаться средней или высокой вязкостью, может содержать антибиотик
• В цемент можно добавлять термоустойчивые антибиотики, однако в высоких дозах (для гентамицина это 4,5 грамма на 40 граммов цемента) они могут отрицательным образом сказываться на прочностных характеристиках цемента
• Нет единого мнения относительно того, сколько антибиотика можно добавлять в цемент, чтобы не повлиять на его прочностные характеристики (большинство авторов соглашаются, что доля антибиотика в массовом отношении должна составлять 5-10%)
• Бесцементные импланты обычно дешевле цементных, а продолжительность операции при использовании бесцементных имплантов обычно короче

л) Нюансы техники операции 1:
• Перед установкой полиэтиленового вкладыша расширьте пространство между бедренным и тибиальным металлическими компонентами с помощью тупоконечного ретрактора Хоманна и убедитесь в отсутствии остатков цемента на поверхности тибиальной платформы или задних фланцах бедренного компонента
• Непосредственно перед цементированием на поверхности большеберцового опила для лучшего проникновения цемента бором или кусачками можно сформировать множество мелких углублений. Такая техника наиболее эффективна в случаях, когда после выполнения всех опилов поверхность остается склерозированной (рис. 1)
• У пациентов с ИМТ>35 отмечается повышенная частота расшатывания компонентов протеза, поэтому у таких пациентов мы рекомендуем дополнительно усиливать фиксацию большеберцового компонента с помощью короткой цементируемой ножки (рис. 2).

Техника фиксации компонентов протеза коленного сустава
РИСУНОК 1 С помощью высокоскоростного бора на поверхности большеберцового опила для улучшения проникновения цемента формируется множество небольших углублений.
Техника фиксации компонентов протеза коленного сустава
РИСУНОК 2 Рентгенограмма в боковой проекции пациента, которому выполнено цементное эндопротезирование коленного сустава. В данном случае для дополнительной стабилизации большеберцового компонента он был усилен короткой ножкой.

Техника операции 2: Бесцементное эндопротезирование. Выполняется стандартный доступ:

а) Возможно применение турникета, однако при бесцементном эндопротезировании это не так актуально, как при цементном

б) Полотно пилы во время выполнения опилов необходимо постоянно охлаждать физиологическим раствором для профилактики термического некроза костной ткани

в) Острое полотно, прочная его фиксация в держателе пилы и соответствие размера полотна размерам слотов в резекционных блоках позволят увеличить точность опилов и уменьшить травму костной ткани

г) Точность выполненных опилов является критически важным моментом операции, и перед тем, как приступить к последующим этапам операции, необходимо убедиться в том, что большеберцовый опил идеально ровный

д) Склерозированные участки кости можно обработать пилой или бором

е) Некоторые авторы рекомендуют дополнительно наносить на поверхности опилов костные опилки или костную пасту с тем, чтобы обеспечить максимально плотный контакт компонентов протеза с костью

ж) Такой биологический костный «цемент» можно сформировать из резецированного фрагмента большеберцового плато и обработать им поверхность всех опилов

з) Бесцементный большеберцовый компонент обычно снабжен шипами, килями или винтами, которые обеспечивают первичную фиксацию компонента до тех пор, пока не произойдет его остеоинтеграция (рис. 3)

и) Техника имплантации компонентов у различных систем разная, однако чаще всего компоненты имеют размеры на 0,75-1 мм меньшие, чем размеры формируемых для них опилов

к) Бесцементное эндопротезирование позволяет уменьшить продолжительность вмешательства, поскольку при нем не нужно ждать, пока затвердеет цемент

Техника фиксации компонентов протеза коленного сустава
РИСУНОК 3 Современный бесцементный большеберцовый компонент. Обратите внимание на четыре крестовидных шипа и пористую металлическую нижнюю поверхность компонента.

Техника операции 3: Гибридная фиксация компонентов:

а) Гибридная фиксация предполагает использование бесцементного бедренного компонента и цементируемого большеберцового компонента и, конечно, свои преимущества и недостатки, на которых мы уже останавливались выше

б) Лонгитюдные исследования, в которых сравнивались цементные и гибридные эндопротезы коленного сустава, не выявили различий в выживаемости протезов, клинических результатах и числе инфекционных осложнений

Техника операции 4: Фиксация связанных протезов коленного сустава:

а) При использовании для первичного или ревизионного эндопротезирования коленного сустава варус/вальгус-стабилизированных или шарнирных протезов фиксация компонентов должна усиливаться за счет пресс-фит или цементируемых удлиняющих ножек

б) Диафизарные пресс-фит ножки и диафизарные или метафизарные цементируемые ножки в этих условиях показывают сравнимые клинические результаты и выживаемость

в) Нюансы техники операции 4:
• Следует избегать использования бесцементных ножек, которые не фиксируются в диафизе (т.н. «болтающихся» ножек)
• Цементирование ножек, предназначенных для бесцементной фиксации, не рекомендуется, поскольку их последующее удаление в таких случаях может стать исключительно сложным

Список использованной литературы:
1. Abdel МР, Bonadurer 3rd GF, Jennings МТ, Hanssen AD: Increased aseptic tibial failures in patient with a BMI greater than 35 and well-aligned total knee arthroplasties, J Arthroplasty 30(12):2181 —2184, 2015 Dec,
2. Bauer TW, Schils J: The pathology of total joint arthroplasty I: mechanisms of implant fixation, Skeletal Radio 28:423-432, 1999.
3. Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD: Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res 468(1 ):57-63, 2010.
4. Cherian JA, Banerjee S, Kapadia BH, Jaurequi JJ, Harwin SF, Mont MA: Cementless total knee arthroplasty: a review, J Knee Surg 27(3): 193-197, 2014 Jun.
5. Freeman MA, Samuleson KM, Bertin КС: Freeman-Samuelson total arthroplasty of the knee, Clin Orthop 192:46-58, 1985.
6. Gandhi R, Tsvetkov D, Davey JR, Mahomed NN: Survival and clinical function of cemented and uncemented prostheses in total knee replacement: a meta-analysis, J Bone Joint Surg Br 91 (7):889-895, 2009.
7. Gicquel P, Kempf JF, Gastaud F, Sclemmer B, Bonnomet F: Comparative study of fixation mode in total knee arthroplasty with preservation of the posterior cruciate ligament, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 86:240-249, 2000.
8. Julin J, Jamsen E, Puolakka T, Konttinen YT, Moilanen T: Younger age increases the risk of early prosthesis failure following primary total knee replacement for osteoarthritis. A follow up study of 32,019 total knee replacements in the Finnish Arthroplasty Register, Acto Orthop 81 (4):413-419, 2010. Kamath AF, Lee GO, Sheth NP, Nelson CL, Garino JP, Israelite CL: Prospective results of uncemented tantalum monoblock tibia in total knee arthroplasty. Minimum 5-year follow-up in patients younger than 55 years, J Arthroplasty 26(8)4390-1395, 2011.
9. Lewis G: Properties of acrylic bone cement: state of the art review, J Biomed Mater Res В Appl Biomater 38:155-182, 1999.
10. Lombardi Jr AV, Berasi CC, Berend KR: Evolution of tibial fixation in total knee arthroplasty, J Arthroplasty 22(4 Suppl 1):25-29, 2007.
11. Lombardi Jr AV, Berend KR, Adams JB: Why knee replacements fail in 2013: patient, surgeon, or implant? Bone Joint J 96-B(11 Suppl A): 101—104, 2014.
12. Mann KA, Ayers DC, Werner FW: Tensile strength of the cement-bone interface depends on the amount of bone interdigitated with PMMA cement, J Biomech 30:339-346, 1997.
13. Naudie DD, Ammeen DJ, Engh GA, Rorabeck CH: Wear and osteolysis around total knee arthroplasty, J Am Acad Orthop Surg 15:53-64, 2007.
14. O'Rourke MR, Callaghan JJ, Goetz DD, Sullivan PM, Johnston RC: Osteolysis associated with a cemented modular posterior-cruciate substituting total knee design: five- to eight-year follow-up, J Bone Joint Surg [Am] 84-A: 1362-1371,2002.
15. Paz E, Sanz-Ruiz P, Abenojar J, Vaquero-Martin J, Forriol F: Evaluation of elution and mechanical properties of high-dose antibiotic-loaded bone cement: comparative «in vitro» study of the influence of vancomycin and cefazolin, J Arthroplasty 30(8)4423-1429, 2015.
16. Sibanda N, Copley LP, Lewsey JD, et al.: Revision rates after primary hip and knee replacement in England between 2003 and 2006, PLoS Med 5(9): e179, 2008.
17. Scuderi GR, Insall JN: Total knee arthroplasty: current clinical perspectives, Clin Orthop 276:26-32, 1992.
18. Whaley AL, Trousdale RT, Rand JA, Hanssen AD: Cemented long-stem revision total knee arthroplasty, J Arthroplasty 18(5):592-599, 2003.
19. Wood GC, Naudie DD, MacDonal SD, McCalden RW, Bourne RB: Results of press-fit stems in revision knee arthroplasties, Clin Orthop Relat Res 467(3):810-817, 2009.

- Также рекомендуем "Показания, подготовка к тотальному эндопротезированию коленного сустава в условиях варусной деформации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: