Техника тотального эндопротезирования коленного сустава в условиях вальгусной деформации
Порты и доступы:
а) Медиальный парапателлярный доступ
б) Латеральный парапателлярный доступ.
Техника операции:
1 этап: медиальная парапателлярная артротомия:
а) Рис. 6
б) Нюансы 1 этапа:
• Минимальный медиальный релиз
• Мобилизация латеральной капсулы от края большеберцового плато
в) Ошибки 1 этапа:
• Мы не используем латеральный парапателлярный доступ, поскольку он значительно ограничивает обзор внутреннего отдела коленного сустава и сопряжен с трудностями восстановления капсулы
• Избыточный медиальный релиз
г) Спорные вопросы 1 этапа:
• Медиальный или латеральный парапателлярный доступ
2 этап: обработка мыщелка бедра:
а) Дистальный опил бедра должен быть минимальным (1-2 мм). Угол вальгусного наклона дистального опила относительно оси бедра во избежание недостаточной коррекции деформации должен составлять 3-5°, а не стандартные 6° (рис. 7)
б) Во избежание внутренней ротации бедренного компонента и малтрекинга надколенника в качестве ориентира для выбора угла ротации бедренного компонента следует использовать трансэпикондилярную ось (рис. 8).
в) Нюансы 2 этапа:
• Ротация бедренного компонента выбирается в соответствии с положением трансэпикондилярной оси
• Ограничивайте объем дистальной резекции наружного мыщелка бедра (гипоплазия наружного мыщелка)
г) Ошибки 2 этапа:
• Внутренняя ротация бедренного компонента может быть вторичной и связанной с использованием заднего выравнивания, когда в качестве ориентира используется гипопластичный наружный задний мыщелок бедра
д) Инструментарий и импланты 2 этапа:
• Интрамедуллярный направитель
• Пила
3 этап: обработка большеберцового плато:
а) Выполняется стандартный большеберцовый опил с использованием интрамедуллярной или экстрамедуллярной техники. Плоскость опила должна быть перпендикулярна механической оси большеберцовой кости (рис. 9)
б) Нюансы 3 этапа:
• 90° по отношению к механическрй оси
• Чем больше деформация, тем меньше объем резекции
4 этап: балансирование мягких тканей:
а) Задачей этого этапа является удлинение сократившихся латеральных мягкотканных структур таким образом, чтобы их длина стала равна длине медиальных структур
б) Селективный релиз избыточно натянутых латеральных структур включает релиз подвздошно-большеберцового тракта, задненаружной капсулы и ЛКС на уровне большеберцовой кости (сухожилие подколенной мышцы должно оставаться интактным) (рис. 10)
в) Релиз выполняется в положении полного разгибания при постоянном натяжении мягких тканей с использованием суставного расширителя (рис. 11)
г) Выполнение релиза задненаружного угла сопряжено с риском повреждения малоберцового нерва, хотя он и защищен латеральной головкой икроножной мышцы (рис. 12)
д) Нюансы 4 этапа:
• Селективный релиз мягких тканей с использованием техники «корочка пирога»
• Не следует выполнять релиз сухожилия подколенной мышцы, в противном случае возможно развитие динамической нестабильности при сгибании коленного сустава
е) Ошибки 4 этапа:
• Недостаточный релиз ведет к сохранению вальгусной деформации, а избыточный — к нестабильности
• Традиционный релиз ЛКС в области ее прикрепления в наружному надмыщелку может привести к нестабильности в положении сгибания коленного сустава
ж) Инструменты и импланты 4 этапа:
• Пластинчатый суставной расширитель
• Скальпель № 15
з) Спорные вопросы 4 этапа:
• Релиз ЛКС в первую очередь или селективные релизы
• Уровень релиза (на протяжении или в области прикрепления)
5 этап: пробное вправление и имплантация окончательных компонентов:
а) Коленный сустав должен быть сбалансирован в положении полного разгибания и при сгибании 30°, 60° и 90° (рис. 13 и 14). Окончательные компоненты устанавливаются только после того, как будет достигнуто одинаковое натяжения латеральных и медиальный мягких тканей на пробных компонентах. Связанные протезы при первичном протезировании следует по возможности не использовать, однако при более выраженных деформациях II типа это может быть необходимо.
