Показания, подготовка к фиксации компонентов протеза коленного сустава
Показания:
а) Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) все чаще применяется у относительно молодых пациентов, для которых особенно важен долговременный результат
б) Ведущей причиной несостоятельности эндопротезов коленного сустава в отдаленном периоде является асептическое расшатывание (31,2%), за которым следуют нестабильность (18,7%), инфекция (16,2%), износ полиэтиленового вкладыша (10,0%), артрофиброз (6,9%) и деформация (6,6%)
в) Специфических показаний к использованию бесцементных или цементных методов фиксации не существует, однако у пожилых пациентов с низким качеством костной ткани или асептическим некрозом следует отдавать предпочтение цементной фиксации
г) Цементное эндопротезирование коленного сустава характеризуется отличными клиническими результатами и выживаемостью протезов, однако некоторые авторы считают, что биологическая фиксация может увеличивать выживаемость протеза и снизить вероятность ревизионного вмешательства в будущем
д) Бесцементное ТКА, таким образом, теоретически может быть предпочтительным у относительно молодых пациентов, для которых проблемой может стать наступающая со временем деградация цементной мантии протеза
е) Причинами несостоятельности бесцементных протезов коленного сустава прошлых поколений были низкое качество пористого покрытия, остеолиз вокруг винтов, низкое качество полиэтилена/проблемы с блокирующим механизмом, усталостная поломка бедренного компонента, неоптимальный дизайн импланта и несостоятельность металлического надколенникового компонента
ж) Совершенствование технологий и появление новых биоматериалов, в т. ч. гидроксиапатитового покрытия, пористого тантала, высокопористого титана и поперечносшитого полиэтилена позволило добиться отличных среднесрочных результатов за счет улучшения остеоинтеграции компонентов протеза, однако данных об отдаленных результатах применения таких протезов пока недостаточно
з) Цементные тибиальные компоненты протеза характеризуются более низкой частотой миграции по сравнению с бесцементными.
и) Нюансы при выборе показаний:
• В многочисленных исследованиях показаны низкая частота асептического расшатывания и хорошие отдаленные результаты применения цементных протезов коленного сустава
• Необходимо хорошо знать характеристики используемого костного цемента
• С развитием технологий и появлением новых материалов становятся все более популярными бесцементные варианты протезов коленного сустава
к) Ошибки при выборе показаний:
• Вне зависимости от метода фиксации компонентов протеза обязательными предпосылками успешного результата эндопротезирования коленного сустава являются точные костные опилы и тщательное балансирование мягких тканей
• Зона контакта цемент/кость отличается низким сопротивлением сдвигающим и стрессовым нагрузкам
Обследование и лучевая диагностика:
а) Для выбора наиболее подходящего плана тотального эндопротезирования коленного сустава необходимо полноценное обследование пациента, включающее полный медицинский анамнез и исчерпывающее обследование нижней конечности
б) Когда вы принимаете решение о том, какой метод фиксации выбрать, цементный, пресс-фит, гибридный или с использованием удлиняющих ножек, в ходе сбора анамнеза и физикального обследования пациента необходимо ответить на следующие вопросы:
• Возраст пациента
• Уровень его физической активности
• Возможные повышенные нагрузки на зону контакта имплант/кость или имплант/цемент/кость
• Сопутствующие заболевания пациента (особенно такие, которые могут влиять на метаболизм костной ткани и риск инфекционных осложнений)
• Постоянный прием препаратов (стероиды, иммуномодуляторы и антипсихотические препараты могут значительным образом влиять на обмен костной ткани и, соответственно, на качество остеоинтеграции бесцементных имплантов)
• ИМТ пациента (у пациентов с ИМТ >35 увеличивается частота асептического расшатывания протеза, поэтому у них может быть обоснована дополнительная стабилизация большеберцового компонента удлиняющей ножкой)
Хирургическая анатомия:
а) Хирургическая анатомия коленного сустава уже описана в других главах и ничем не отличается при любом варианте эндопротезирования коленного сустава
Положение пациента. Укладка пациента на операционном столе никак не зависит от выбранного метода фиксации компонентов протеза и определяется исключительно индивидуальными предпочтениями хирурга.
