МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Оглавление темы:
  1. Показания для артроскопии
  2. Техника, этапы артроскопии
  3. Уход после артроскопии, результаты, список литературы

Техника, этапы артроскопии первого плюснефалангового сустава стопы

а) Положение пациента:
- Положение пациента на операционном столе показано на рис. 5
- Операция выполняется в условиях регионарной, спинальной или общей анестезии
- Во время операции может использоваться С-дуга, которая располагается со стороны оперируемой конечности.

Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 5

Нюансы укладки пациента:
- Стопа пациента должна находиться на самом краю операционного стола так, чтобы хирург мог стоять со стороны торца стола
- Для облегчения формирования и использования латерального порта необходимо устранить наружную ротацию стопы, чтобы пальцы располагались вертикально относительно пола

Ошибки укладки пациента:
- Если артроскопическая стойка располагается со стороны оперируемой конечности, хирургу будет сложно оглядываться на монитор, если он оперирует сидя и с этой же стороны
- Во избежание повреждения малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости турникет на голени следует накладывать достаточно низко

Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 6
Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 7

б) Порты и доступы:
- На рис. 6 показана локализация медиального порта на левой стопе
- На рис. 7 показано формирование латерального порта на правой стопе
- При артроскопии используются два основных порта и до 4-5 дополнительных
- Два основных порта — это дорзомедиальный и дорзолатеральный порты. Они формируются по обе стороны от сухожилия длинного разгибателя первого пальца на уровне суставной щели
- Подошвенный медиальный порт локализуется выше и дистальнее медиальной сесамовидной кости и может использоваться для визуализации и обработки подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости и сесамовидно-плюсневых сочленений
- Латеральный порт в первом межплюсневом промежутке используется для визуализации и доступа к латеральному отделу сустава с латеральной стороны
- Дополнительные тыльные порты могут располагаться проксимальнее основных и использоваться при удалении тыльных остеофитов
- Также дополнительные порты могут формироваться вблизи основных, медиальнее или латеральнее них, на уровне суставной щели, и использоваться для введения в сустав дополнительных инструментов.

Оснащение:
• Валик под тазобедренный сустав на стороне операции
• Турникет специальной формы, накладываемый в средней трети голени

Спорные моменты. Можно использовать специальное тракционное приспособление для первого пальца. Лично мы оперируем без него, поскольку достаточно хорошую визуализацию сустава обеспечивает подошвенное сгибание пальца. Тракция сделать этого не позволит.

Нюансы техники. При выборе точек формирования тыльных портов необходимо пропальпировать суставную щель, что лучше сделать при легкой дистракции или движениях ПФС.

Ошибки техники:
• При наличии тыльного остеофита выбор точек для формирования портов может оказаться неоптимальным вследствие того, что остеофит можно спутать с краем суставной поверхности. В таких случаях линию суставной щели следует определять путем сгибания и разгибания пальца
• Скальпель во избежание повреждения медиального и латерального тыльных пальцевых нервов используется только для рассечения кожи

в) Техника операции:

Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 8
Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 9

1 этап: визуализация сустава и формирование портов:
- На рис. 8 показаны артроскопические инструменты, введенные в оба порта
- На рис. 9 представлена артроскопическая картина разрыва подошвенной пластинки
- Выполняется диагностическая артроскопия, в ходе которой осматриваются все суставные поверхности головки плюсневой кости и проксимальной фаланги пальца
- Также осматриваются боковые завороты сустава, при необходимости для улучшения визуализации выполняется синовэктомия
- Синовиальная оболочка чаще всего препятствует хорошей визуализации тыльного отдела сустава, поэтому здесь она обычно удаляется

Нюансы 1 этапа операции:
• ПФС относительно прост для артроскопического осмотра и напоминает в этом отношении голеностопный сустав
• Введение артроскопа и тупоконечного троакара в положении «из-за угла» облегчит доступ в сустав
• У пациентов с остеопенией при появлении сомнений относительно положения инструментов следует пользоваться С-дугой. Бывает так, что в мягкие кости ввести что-либо гораздо легче, что в полость сустава

Ошибки 1 этапа операции. Избегайте внутрикостного введения артроскопа.

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Возможно использование 1,9-мм, 2,4-мм или 2,9-мм 30° артроскопа. 2,9-мм 30° артроскоп с узкой шахтой больше подходит крупным пациентам
• 2,9-мм или 3,5-мм шейвер
• Малые костные ложки, 2-мм остеотомы
• С-дуга при необходимости
• Малый артроскопический граспер
• Нагнетание жидкости в сустав осуществляется через шахту артроскопа за счет тока жидкости под действием силы тяжести либо с использованием системы для внутривенного введения и ручного насоса

Спорные моменты 1 этапа операции:
• До сих пор нет единого мнения относительно выбора оптимальной методики лечения дефектов суставного хряща
• В отличие от голеностопного сустава в ПФС обычно наблюдается некоторое расслоение хряща, которое не следует путать с комбинированным остеохондральным дефектом
• Дебридмент вряд ли будет эффективен у пациентов с поражением обоих суставных концов костей и распространенными дегенеративными изменениями сустава

Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 10
Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 11
Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Рисунок 12

2 этап: тыльная хейлэктомия:
- На рис. 10 показана артроскопическая картина при дегенеративных изменениях тыльного отдела первого ПФС
- Введение направляющих спиц (рис. 11)
- Флюороскопическая картина (рис. 12)
- По завершении артроскопической ревизии сустава выполняется тыльная хейлэктомия
- Многие авторы описывают артроскопическую резекцию тыльных остеофитов головки первой плюсневой кости с помощью бора
- Поскольку ориентироваться в этом суставе достаточно сложно, в сустав со стороны диафиза плюсневой кости можно ввести две параллельные спицы
- Локализацию концов спиц в суставе оценивают при артроскопии - они должны проникать в сустав на границе поврежденного и интактного хряща
- Со стороны тыльного порта в сустав вводится бор (2,9 или 3,5 мм), с помощью которого тыльный остеофит удаляется до уровня спиц.

Нюансы 2 этапа операции. Спицы используются для ограничения объема резекции.

Ошибки 2 этапа операции:
• Объем резецируемой кости должен быть достаточно адекватным
• Возможна также хейлэктомия проксимальной фаланги
• Одновременно бывает необходима резекция остеофитов в медиальном и латеральном завороте
• Сухожилие и мягкие ткани над остеофитом не должны быть повреждены. Чтобы снизить риск такого повреждения, резекцию остеофита следует выполнять в положении тыльного сгибания пальца
• Дополнительно для резекции можно использовать второй более проксимальный порт

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• На этом этапе операции понадобятся малый артроскопический бор (2,9 или 3,5 мм) или 2-мм остеотом, а также малый артроскопический зажим

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Некоторым пациентам может быть достаточно хейлэктомии, а другим можно рекомендовать артродез. Последний показан при выраженных дегенеративных изменениях сустава, которые видны при артроскопии и которые могли быть не видны на рентгенограммах

3 этап: дебридмент хряща:
- При обнаружении изолированного хондрального дефекта возможен его артроскопический дебридмент
- Изолированный дефект обычно расположен в центральной части головки плюсневой кости и хорошо виден при артроскопии
- Через противоположный тыльный порт в сустав вводится ложка, с помощью которой обрабатываются края дефекта и оценивается его распространенность
- Хрящ и кость обрабатываются ложкой для получения стабильного основания
- По завершении обработки на предмет оставшихся фрагментов хряща осматривается подошвенный отдел сустава

Нюансы 3 этапа операции. Тыльное и подошвенное сгибание пальца обеспечит доступ инструментов к различным участкам головки плюсневой кости

Ошибки 3 этапа операции. Если дефект хряща достаточно велик, захватывает обе суставные поверхности или сопровождается ограничением тыльного сгибания пальца, дебридмент скорей всего окажется не эффективным.

Инструментарий и импланты 3 этапа операции: 30° шило для микрофрактуринга

Спорные моменты 3 этапа операции. В будущем, возможно, будет точно определена степень повреждения суставного хряща, при которой дебридмент является наиболее эффективным

4 этап: визуализация и оценка состояния сесамовидных костей:
- Артроскопия первого ПФС обычно позволяет оценить в т.ч. состояние сесамовидно-плюсневых сочленений
- Сесамовидные кости можно увидеть за счет подошвенного сгибания первого пальца и направления артроскопа в сторону этих костей. Обычно удается увидеть и сесамовидно-плюсневое сочленение
- Для синовэктомии, обеспечивающей лучшую визуализацию, обычно необходим медиальный подошвенный порт
- При необходимости этот порт также может использоваться для введения артроскопа и осмотра сустава
- Отдельный порт может использоваться для введения в сустав артроскопического щупа с целью оценки целостности сгибательного аппарата. Повреждение его может локализоваться на уровне сесамовидных костей или в области прикрепления сухожилий к основанию проксимальной фаланги

Нюансы 4 этапа операции:
• Артроскопия сесамовидно-плюсневого сустава может выполняться в сочетании с открытым вмешательством, включающим резекцию сесамовидных костей или восстановление подошвенной пластинки
• Резекция сесамовидной кости при аккуратном выполнении позволяет получить хороший результат и поэтому может считаться наиболее подходящей операцией для пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в этой области.

Ошибки 4 этапа операции:
• При грубых дегенеративных изменениях остальной части сустава или значительной его контрактуре сесамовидно-плюсневое сочленение может быть не видно.

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Единого мнения об оптимальной тактике - лечения поражений сесамовидно-плюсневого сочленения до сих пор нет.

- Также рекомендуем "Уход после артроскопии первого плюснефалангового сустава стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.6.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.