Показания для артроскопии первого плюснефалангового сустава
а) Показания:
- Свободные внутрисуставные тела
- Вальгусная деформация: синовит
- Вальгусная деформация: латеральный релиз
- Дерновый палец: оценка состояния подошвенной пластинки
- Дегенеративное поражение сесамовидно-плюсневого сочленения
- Подагра
- Тыльные остеофиты
- Ригидный первый палец
- Хондральный дефект
- Артроскопический артродез первого плюснефалангового сустава (ПФС)
- Синовит
- Диагностическая артроскопия по поводу рецидивирующего болевого синдрома или синовита ПФС
- Артрофиброз
- Остеохондральные дефекты
- Пигментный ворсинчато-узелковый синовит
- Ганглионарная киста
Ошибки при выборе показаний:
• При некоторых состояниях артроскопия может комбинироваться с открытым вмешательством: диагностика повреждения подошвенной пластинки перед открытой ее реконструкцией или подтверждение наличия дегенеративных изменений перед сесамоидэктомией
• Артроскопическая хейлэктомия неэффективна в условиях выраженного дегенеративного поражения сесамовидно-плюсневого сочленения
Спорные моменты:
• Предложена методика коррекции вальгусной деформации первого пальца с использованием артроскопической синовэктомии или латерального релиза и артроскопической операции Lapidus
• В условиях выраженных дегенеративных изменений артроскопический дебридмент может оказаться неэффективным
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Рентгенография в прямой проекции в положении стоя (на рис. 1 на такой рентгенограмме виден тыльный остеофит)
- Рентгенография в боковой проекции в положении стоя (на рис. 2 на такой рентгенограмме также виден тыльный остеофит)
- Осмотр пациента следует проводить стоя. Оценивается форма переднего отдела стопы в целом и выраженность вальгусной деформации. Когтеобразная деформация пальцев может свидетельствовать о перегрузке малых лучей
- Оценивается характер походки пациента. Пациент может передвигаться с опорой на наружный край стопы, щадя при этом болезненный первый ПФС
- При выраженной боли в первом ПФС или ограничении тыльного сгибания первого пальца пациент не сможет приподняться и ходить на носочках
- При осмотре можно обнаружить гиперкератоз под межфаланговым суставом, свидетельствующий об ограничении объема движений
- Первый луч может быть нестабилен вследствие разболтанности связочного аппарата. Нестабильность может вести к элевации первого луча и перегрузке сесамовидных костей
- С помощью гониометра оценивается объем движений первого пальца, результат сравнивается с противоположной стороной. Также измеряется объем движений в межфаланговом суставе
- Проводится пальпация сесамовидных костей — они могут быть основным источником дискомфорта пациента
- Оценивается функция сухожилий сгибателей и разгибателей
- Выполняется исследование сосудов и нервов
- Дополнительное обследование должно включать рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, иногда дополнительно назначается проекция для визуализации сесамовидных костей
- Для оценки состояния сесамовидных костей и суставных поверхностей иногда бывает информативна магнитно-резонансная томография
- Компьютерная томография бывает необходима для оценки анатомии остеофитов и суставных поверхностей
в) Варианты лечения:
- Использование обуви с закругленной подошвой
- Использование обуви с ригидной закругленной подошвой
- Ортопедические стельки с подушкой под плюсневыми костями или вставкой Мортона для компенсации подъема первого луча
- Ортопедические стельки с вырезами под головки плюсневых костей, подвергающихся перегрузке
- Медикаментозное лечение подагры
- Физиотерапия и тренировка походки
- Локальное введение в ПФС анестетиков и кортикостероидов
- Местное или пероральное применение противовоспалительных препаратов
Рисунок 3
Рисунок 4
г) Хирургическая анатомия:
- На рис. 3 представлена анатомия первого ПФС (вид сверху)
- На рис. 4 представлена анатомия первого ПФС применительно к выбору точек для формирования тыльных артроскопических портов
- Если сустав мобилен, то артроскопия относительно просто выполняется со стороны тыльного отдела сустава
- Первый ПФС состоит не только из сочленения головки первой плюсневой кости и проксимальной фаланги пальца, но также включает сочленения двух сесамовидных костей с головкой плюсневой кости, которые также осматриваются при артроскопии
- Основным ориентиром для формирования тыльных медиального и латерального доступов является сухожилие длинного разгибателя первого пальца
- Суставную щель обычно хорошо удается пропальпировать с тыльной стороны. При этом хирург первым пальцем левой кисти пальпирует суставную щель, а правой рукой захватывает палец и растягивает сустав. Тыльное и подошвенное сгибание также помогает точнее локализовать костные ориентиры
- На рис. 4 показаны анатомические образования, находящиеся в зоне риска. Анатомия тыльных медиального и латерального нервов у разных пациентов может варьировать, поэтому после рассечения кожи подлежащие ткани следует разделять тупым путем
- Подошвенные медиальный и латеральный нервы располагаются достаточно глубоко рядом с сесамовидными костями. Поскольку это все же нагружаемая зона стопы, повреждение этих нервов может привести к значительным проблемам, однако эти нервы проходят достаточно далеко от точек формирования портов
- К медиальной и латеральной сесамовидным костям прикрепляется сухожилие короткого сгибателя первого пальца. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца проходит между сесамовидными костями и далее следует по подошвенной поверхности фаланги. Дистальнее сесамовидных костей сухожилие короткого сгибателя двумя Ножками прикрепляемся к основанию проксимальной фаланги. Эти ножки участвуют в формировании подошвенной пластинки, стабилизирующей ПФС
