1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Положение на спине (рис. 4)

Нюансы укладки пациента: иногда для придания стопе нейтрального положения под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик.

Оснащение: небольшая подушка или мешочек с песком.

б) Порты и доступы:
- Тыльный срединный доступ

Нюансы техники:
• Старайтесь выполнять доступ по срединной линии, чтобы дорзомедиальный кожный нерв оставался кнутри от доступа
• Разрез капсулы следует выполнять кнутри от сухожилия длинного разгибателя первого пальца, потом проще восстановить капсулу. Если сделать такой разрез сложно, выделите сухожилие длинного разгибателя и отведите его латерально
• Разрез капсулы должен быть достаточно протяженным, по меньшей мере до середины проксимальной фаланги

Ошибки техники:
• Запаянный в рубце после ранее перенесенной операции дорсомедиальный кожный нерв может быть легко повреждён в ходе этой операции
• Жгут Эсмарха обеспечивает относительную сухость операционного поля, однако может ограничить подвижнось первого пальца, поэтому окончательную оценку объема его движений следует проводить при снятом жгуте

Оснащение: малый ретрактор Weitlaner

в) Техника операции. Спорные моменты: капсулу ПФС иногда удается полностью ушить, однако не ясно, насколько это важно в клиническом отношении, а во многих случаях над суставом ушивается только подкожная клетчатка и кожа.

1 этап:
- Выполняется тыльный срединный доступ к первому ПФС
- Капсула рассекается по линии кожного разреза сразу до кости и с проникновением в полость сустава, как показано на рис. 5
- Головка плюсневой кости и проксимальная фаланга выделяются поднадкостнично (рис. 6)
- ПФС осматривается и оценивается выраженность дегенеративных изменений (рис. 7).

Нюансы 1 этапа операции:
• Резекция тыльной части проксимальной фаланги улучшит визуализацию суставных поверхностей (рис. 8)
• Для обнажения и релиза подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости можно воспользоваться элеватором McGlamry

Ошибки 1 этапа операции: не следует пересекать прикрепление короткого разгибателя первого пальца к проксимальной фаланге.

2 этап:
- Удалите остеофиты головки первой плюсневой кости и выполните хейлэктомию, как показано на рис. 9
- Это нередко упрощает последующую резекцию медиального остеофита (рис. 10)
- Элеватор McGlamry помогает полностью освободить и обнажить головку первой плюсневой кости (рис. 11)
- В центр головки первой плюсневой кости вводится направляющая спица для римера и с помощью римера полностью удаляется хрящ головки плюсневой кости (рис. 12)
- Субхондральная кость головки плюсневой кости перфорируется спицей по всей суставной поверхности до кровоточивости. В последующем эти перфорации становятся источниками для формирования покрова из волокнистого хряща (рис. 13)

Нюансы 2 этапа операции:
• Римирование и моделирование головки плюсневой кости должно выполняться только до субхондральной кости, укорочение первого луча должно быть минимальным
• Постоянное орошение римера физиологическим раствором позволяет предотвратить термическое повреждение кости
• Направляющая спица должна располагаться в центре головки и диафиза первой плюсневой кости, желательно также небольшое вальгусное отклонение спицы для более правильного позиционирования первого пальца

Ошибки 2 этапа операции: избыточная костная резекция может привести к нестабильности и метатарзалгии вследствие перераспределения нагрузки.

Инструментарий и имплантаты 2 этапа операции:
• Элеватор McGlamry
• Римеры для головки плюсневой кости: во избежание перелома открытыми пазами римера следует пользоваться «закрытыми» римерами

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Пока нет доказательств того, что хейлэктомия или резекция медиального экзостоза обладают какими-либо преимуществами перед простой моделирующей резекцией суставной поверхности
• Большее укорочение головки, достигаемое за счет ее обработки римером, обеспечивает больший объем движений пальца, однако цена этого — укорочение первого луча в целом и риск развития метатарзалгии вследствие перераспределения нагрузки
• Избыточная мобилизация мягких тканей, покрывающих головку первой плюсневой кости, теоретически увеличивает риск ее аваскулярного некроза и коллапса (хотя клинически такое наблюдается редко).

3 этап:
- Обнажите основание проксимальной фаланги, согнув палец в подошвенную сторону (рис. 14)
- В основание фаланги вводится направляющая спица таким образом, чтобы с тыльной поверхности фаланги объем резекции оказался несколько больше (рис. 15)
- Выбирается вогнутый ример такого же размера, какой был использован для обработки головки плюсневой кости (рис. 16)

Нюансы 3 этапа операции:
• Небольшой ретрактор Хоманна, установленный под подошвенный край фаланги, позволяет более эффективно обнажить основание фаланги
• Не следует резецировать зону прикрепления короткого сгибателя первого пальца, резекцию кости в этой области следует проводит очень аккуратно
• Резецировать кость следует ровно настолько, насколько это необходимо для достижения хорошего тыльного сгибания пальца.

Ошибки 3 этапа операции:
• Римером легко можно повредить дистальную часть головки плюсневой кости
• Открытый ример при работе может закусить неровную костную поверхность фаланги и привести к перелому фаланги. Допускать этого нельзя

Инструментарий и имплантаты 3 этапа операции:
• Небольшой ретрактор Хоманна
• Комплект римеров, размеры которых соответствуют размерам римеров для головки плюсневой кости

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Нет каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой объем кости проксимальной фаланги необходимо резецировать

4 этап:
- С помощью спицы формируются два канала на уровне шейки плюсневой кости в тыльно-подошвенном направлении, они должны выходить сразу же проксимальнее сесамовидных костей (рис. 17)
- Основание аллотрансплантата прошивается П-образно двумя викриловыми нитями 2-0 с расстоянием между вколом и выколом около 1 см (со стороны неровной поверхности на гладкую и обратно, рис. 18)
- Аллотрансплантат помещается под головку плюсневой кости сразу же проксимальнее сесамовидных костей, а нити с помощью проводника проводятся через каналы в шейке плюсневой кости (рис. 19)
- Аллотрансплантат оборачивается вокруг головки плюсневой кости, выведенными на тыл плюсневой кости нитями, другой конец трансплантата прошивается так, чтобы последний плотно облегал головку плюсневой кости (рис. 20)
- «Свиные ушки» трансплантата резецируются, а медиальный и латеральный его лоскуты ушиваются отдельными узловыми швами викрилом 2-0 так, чтобы трансплантат полностью облегал головку наподобие перчатки и не соскальзывал с нее (рис. 21)

Нюансы 4 этапа операции:
• Умеренное натяжение трансплантата позволяет плотно обернуть его вокруг головки плюсневой кости, избытки трансплантата на этом этапе следует резецировать
• Если сустав достаточно тугой, можно заранее прошить проксимальный подошвенный латеральный угол трансплантата (перед помещением его под головку плюсневой кости) и использовать этот шов для фиксации этого угла с соответствующим тыльным углом. После наложения этих швов не срезайте иглы с нитей (рис. 22)

Ошибки 4 этапа операции:
• Некоторые трансплантаты перед имплантацией следует тщательно пропитать физиологическим раствором, в противном случае они остаются очень жесткими и работать с ними тяжело
• Убедитесь в том, что биологическая «неровная» поверхность трансплантата обращена к поверхности головки плюсневой кости
• Подошвенные мягкие ткани могут мешать поместить трансплантат под головку плюсневой кости, поэтому их бывает необходимо предварительно удалить

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• В качестве трансплантата следует использовать децеллюляризированную человеческую кожу, например, ArthroFlex (Arthrex, Naples, FL, USA), DermaSpan (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA) или GRAFTJACKET (Wright Medical, Memphis, TN USA)
• В качестве шовного материала в представленном случае использован Викрил 0 (Ethicon, NJ, USA). Авторы считают, что использование рассасывающегося шовного материала позволяет избежать дискомфортных ощущений, связанных с нерассасывающимися узлами на тыле первого пальца
• Для прошивания трансплантата нитями, проведенными через каналы в шейке плюсневой кости, в распоряжении должны быть холостые иглы
• Для проведения нитей используется прямой проводник (шовный проводник Houston) или спица с ушком (Arthrex, Naples, FL, USA)

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Многие компании, производящие трансплантаты для подобных операций, рекламируют различные преимущества собственной продукции над аналогичной продукцией конкурентов. Автор, однако, особой разницы между ними не заметил
• Некоторые хирурги отказываются от широкого обнажения головки плюсневой кости ввиду риска аваскулярного некроза головки, однако во многих клиниках, где это делают, частота такого осложнения относительно невелика
• Аллотрансплантаты могут иметь различную толщину, однако клинический результат от этого не зависит

5 этап:
- Капсула по возможности ушивается с использованием викрила 2-0 (рис. 23)
- Подкожная клетчатка ушивается отдельными узловыми швами викрилом 4-0, а кожа—горизонтальным матрасным швом монокрилом 4-0 (рис. 24)
- Операционная рана закрывается повязкой с Ксероформом, поверх которой накладывается сухая повязка, фиксирующий бинт и послеоперационный ботинок (DARCO, рис. 25)

Нюансы 5 этапа операции: при ушивании кожи автор использует горизонтальные матрасные швы с использованием шовного материала 4-0, непрерывные или узловые. Монокрил. (Ethicon, NJ, USA) обеспечивает прочный шов и избавляет от рисков, связанных со снятием швов.

Ошибки 5 этапа операции: при отсутствии раннего восстановления движений существует риск спаяния сухожилия длинного разгибателя первого пальца с окружающими тканями. Если ложе сухожилия было повреждено во время предыдущей операции, можно сформировать искусственное ложе из специального материала (TenoGlide, Integra LifeSciences, NJ, USA).

Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• В качестве шовного материала используются, как уже говорилось, рассасывающиеся нити 2-0 и 4-0
• Послеоперационная обувь

Спорные моменты 5 этапа операции:
• Слишком агрессивное восстановление движений может привести к некоторому расхождению краев операционной раны
• Неэластичные бинты типа Coban меньше собираются в складки в процессе ношения, однако обеспечивают меньше компрессии
• Рентгенография в послеоперационном периоде показана редко

- Также рекомендуем "Уход после операции интерпозиционной артропластики первого плюснефалангового сустава стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.6.2022