Техника, этапы операции коррекции приобретенной варусной деформации первого пальца стопы
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Под тазобедренный сустав на стороне операции можно подложить валик для устранения наружной ротации конечности, если это необходимо
- Можно использовать турникет на уровне голеностопного сустава, однако предпочтительней его накладывать на бедро для сохранения баланса между длинными разгибателями и сгибателями, необходимого для определения оптимального положения первого пальца
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- Медиальный доступ над первым ПФС (рис. 4):
• Обнажается капсула сустава, которая в последующем будет рассечена вертикально
• В области доступа необходимо локализовать и защитить тыльный и подошвенный чувствительные нервы
- Разрез длиной 3-4 см в первом межплюсневом промежутке
Нюансы техники. Медиальный подошвенный чувствительный нерв легко может быть поврежден при мобилизации тканей и капсулотомии, поэтому его всегда необходимо сначала локализовать,, выделить и защитить.
Ошибки техники. Ранее выполненные доступы могут мешать использованию для этой операции двух описанных доступов. Иногда коррекция вальгусной деформации проводится с использованием единственного тыльно-латерального доступа. Корригировать деформации из такого доступа не просто, однако возможно за счет расширения его в дистальном и проксимальном направлении с формированием медиального и латерального кожных лоскутов.
в) Техника операции:
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
1 этап:
- Медиальная капсула сустава рассекается вертикально, начиная от медиальной сесамовидной кости внизу и следуя в направлении тыльного прикрепления капсулы (рис. 5)
- Разрез капсулы должен выполняться на 1 см проксимальнее суставной щели, что позволяет сохранить покрытие суставной поверхности капсулой после коррекции варусной деформации (рис. 6)
2 этап:
- Локализуется точка прикрепления сухожилия отводящей мышцы к основанию проксимальной фаланги. Обычно необходим полный релиз этого сухожилия (рис. 7)
Нюансы 2 этапа операции. Ключевым моментом для достижения баланса сустава является релиз медиальной капсулы. Необходим достаточно широкий ее релиз
Инструментарий и импланты 2 этапа операции. Реконструкция выполняется с использованием импланта Mini TightRope Endobutton фирмы Arthrex (Naples, FL), снабженного нитью FiberWire 2-0.
Рисунок 8
3 этап:
- Углубляется разрез в первом межплюсневом промежутке и обнажается латеральная капсула первого ПФС. При этом необходимо защитить подошвенный сосудисто-нервный пучок
- Капсула рассекается вертикальным разрезом, формируются дистальный и проксимальный капсульные лоскуты, которые ушиваются после коррекции варусной деформации (рис. 8).
Нюансы 3 этапа операции. Если медиальная сесамовидная кость препятствует репозиции первого пальца, возможно, необходима ее резекция, однако при адекватном релизе мягких тканей встречается подобное редко.
Рисунок 9
Рисунок 10
4 этап:
- Через основания проксимальной фаланги в направлении изнутри наружу проводится 1,2-мм спица:
• Медиальная точка ввода выбирается на 1 см дистальнее суставной щели на вогнутой поверхности фаланги. Выходить спица должна подошвеннее продольной оси фаланги примерно на 5 мм дистальнее суставной щели (рис. 9)
• Задачей этого этапа операции является как можно более точное проведение нити FiberWire, которая должна выходить в анатомической точке прикрепления латеральной коллатеральной связки
- По спице канюлированным сверлом Arthrex 2,7 мм формируется канал (рис. 10)
Рисунок 11
Рисунок 12
5 этап:
- Через сформированный канал с помощью 1,6-мм направляющей спицы проводятся нити:
• Нити FiberWire с прикрепленной к ним пуговицей Endobutton проводятся в направлении изнутри наружу (рис. 11)
• Фаланга ротируется наружу с тем, чтобы лучше визуализировать наружный] выход канала и выведение из него пуговицы (рис. 12).
Нюансы 5 этапа операции. Межплюсневый подошвенный сосудисто-нервный пучок может располагаться дорзальнее, нем ожидается, поэтому существует риск его повреждения. Связано это с искажением, анатомии после ранее перенесенной операции, когда выполнялся релиз сухожилия приводящей мышцы и поперечной межплюсневой связки.
Рисунок 13
Рисунок 14
6 этап:
- Аналогичным образом формируется канал в плюсневой кости. Медиальная точка входа выбирается на 1-2 см проксимальнее суставной щели, а латеральная - на 5 мм (рис. 13)
- В отличие от канала в проксимальной фаланге этот канал следует в тыльном направлении. Точка его выхода должна располагаться к тылу от продольной оси, где крепится нормальная латеральная коллатеральная связка
- Пуговица проводится через этот канал в направлении снаружи внутрь (рис. 14)
Нюансы 6 этапа операции. Важным этапом операции является формирование дупликатуры латеральной капсулы, что усиливает прочность реконструкции и увеличивает стабильность в случаях, если нить FiberWire со временем расслабится.
Рисунок 15
7 этап:
- Латеральный вертикальный разрез капсулы ушивается несколькими 8-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала 2-0 (рис. 15)
Рисунок 17
Рисунок 17
8 этап:
- Нити FiberWire и Endobutton натягиваются (рис. 16). Шесть узлов типа «полуштык» позволяют достаточно адекватно погрузить завязанные нити в ткани
- Репозиция пальца подтверждается при флюороскопии (рис. 17). Проксимальная пуговица должна быть развернута параллельно плюсневой кости, в таком положении она будет в наименьшей степени выступать под кожей
- Белая нить - проводник разрезается и удаляется
