Техника операции при скрытом разрыве сухожилия подлопаточной мышцы
Большинство разрывов подлопаточной мышцы легко выявить при помощи 30° и 70° оптики при выполнении маневра «толчок рычагом назад». Однако нами выявлены два скрытых вида разрывов подлопаточной мышцы, которые можно легко пропустить, если целенаправленно не осмотреть определенные области. Для выявления этих разрывов требуется использование 70° оптики.
Первым таким скрытым разрывом сухожилия подлопаточной мышцы является дистальный неполнослойный разрыв сухожилия со стороны синовиальной сумки, его можно увидеть, только если смотреть прямо вниз по ходу межбугорковой борозды 70° оптикой. Эту область следует осматривать во время каждой диагностической артроскопии, что является отличным способом выявить дополнительные патологические изменения в борозде сухожилия бицепса (в том числе частичные разрывы бицепса, остеофиты борозды, зажатые свободные тела).
В редких случаях мы выявляли значительные разрывы или «трещины» в медиальной стенке борозды сухожилия бицепса, а при пальпации щупом обнаруживался участок оголенной области прикрепления сухожилия на малом бугорке, на различном расстоянии от верхней границы борозды (рис. 6.35 и 6.36). Мы обнаруживали такие участки в верхней, средней и нижней третях области прикрепления сухожилия. При выявлении таких разрывов следует выполнять рефиксацию, как и при любом другом интерстициальном разрыве или разрыве со стороны синовиальной сумки: подготовить костное ложе, установить анкерные фиксаторы в латеральном отделе малого бугорка и выполнить реконструкцию.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика. В этом неизмененном плечевом суставе можно увидеть примерно 2,5 см дна и стенок борозды сухожилия бицепса.
Б. Другое плечо: выявлен разрыв на медиальной стенке борозды с оголенной областью прикрепления сухожилия к кости дистальнее.
В. Анатомическое изображение артроскопического вида: показан разрыв медиальной стенки борозды сухожилия бицепса, указывающий на наличие разрыва средней и нижней трети сухожилия подлопаточной мышцы.
Звездочка — разрыв медиальной стенки. ВТ — сухожилие бицепса.
Другой тип скрытого разрыва сухожилия подлопаточной мышцы — это вариант короткого повреждения PASTA в верхнем отделе сухожилия в сочетании с неповрежденным медиальным удерживателем бицепса. В большинстве случаев при разрывах суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы медиальный удерживатель также разрывается.
При этом формируется легко заметный «знак запятой», который обращает внимание хирурга на разрыв подлопаточной мышцы. Однако если медиальный удерживатель абсолютно интактен, он может значительно осложнить визуализацию верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы. В этом случае обязательно следует использовать 70° оптику для того, чтобы «заглянуть за угол», то есть за неповрежденный медиальный удерживатель бицепса.
Редкие причины дефектов сухожилия подлопаточной мышцы. В большинстве случаев кальцифицирующего тендинита с вовлечением сухожилия подлопаточной мышцы выявляется депозит кальция, расположенный кзади от верхушки клювовидного отростка. Это приводит к развитию очень болезненного субклювовидного импиджмента, поскольку этот депозит постоянно соударяется с верхушкой клювовидного отростка во время внутренней и наружной ротации, особенно при небольшом сгибании в плечевом суставе.
В типичных случаях после артроскопического удаления и дебридмента этих отложений кальция выявляется значительный дефект суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы, который лучше всего лечится при помощи реконструкции анкерными фиксаторами.
Другое интересное проблематичное состояние сухожилия подлопаточной мышцы может возникнуть в результате повторных травм с движениями руки над головой (например, при профессиональном плавании), когда в ткани сухожилия подлопаточной мышцы образуется оссификат. Такой оссификат способен значительно снижать функциональные возможности, особенно у пловца, который будет испытывать болезненный субклювовидный импиджмент оссификата у верхушки клювовидного отростка при каждом гребке. Такие оссификаты можно артроскопически выделить и удалить из сухожилия подлопаточной мышцы, а затем реконструировать образовавшийся дефект.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика:
показаны (А) неповрежденная медиальная стенка борозды сухожилия бицепса и (Б) другое плечо с трещинами на медиальной стенке, указывающими на скрытый разрыв сухожилия подлопаточной мышцы.
Левое плечо, задний обзорный порт:
показана рефиксация скрытого разрыва сухожилия подлопаточной мышцы (SSc), выявленного на рисунке выше Б. Н — головка плечевой кости.
Левое плечо, задний обзорный порт: показан скрытый разрыв сухожилия подлопаточной мышцы.
А. При первичном осмотре медиальный удерживатель бицепса полностью перекрывает обзор, и сухожилие подлопаточной мышцы представляется неповрежденным.
Б. При осмотре 70° оптикой в попытке «заглянуть за угол» выявлен разрыв области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы и оголенное костное ложе (черная стрелка).
Н — плечевая кость. MS — медиальный удерживатель, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Рентгенограмма правого плечевого сустава в латеральной аксиллярной проекции:
показан кальцифицирующий тендинит (белая стрелка) кзади от клювовидного отростка.
Левое плечо, оссификат в толще сухожилия подлопаточной мышцы.
А. При рентгенографии в аксиллярной проекции выявлен оссификат в сухожилии подлопаточной мышцы (белая стрелка), расположенный близко к малому бугорку. Кроме того, на малом бугорке выявлен остеофит.
Б. Артроскопический вид, задний субакромиальный порт, 70° оптика. Оссификат вылущен из сухожилия подлопаточной мышцы (SSc), после этого сухожилие будет восстановлено при помощи анкерных фиксаторов.
