Техника операции при субклювовидном импиджменте плечевого сустава
Патология переднего отдела плеча полиэтиологична. Нередко при обследовании этой области можно выявить значительные изменения верхних отделов подлопаточной мышцы и/или ротаторного интервала. Изменения могут включать частичные разрывы верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы, а также значительный синовит ткани ротаторного интервала. Мы считаем, что одной из важнейших причин этих изменений является субклювовидный импиджмент.
Нефизиологичные нагрузки на суставную поверхность подлопаточной мышцы могут быть обусловлены субклювовидным импиджментом и эффектом «отжимного валика» на сухожилие подлопаточной мышцы. Если верхушка клювовидного отростка прижимает переднюю поверхность подлопаточной мышцы/ротаторного интервала, это может привести как к воспалению передней поверхности, так и разрывам противолежащей поверхности верхнего отдела подлопаточной мышцы.
Схема эффекта «отжимного валика».
У пациентов с субклювовидным импиджментом выступающая верхушка клювовидного отростка придавливает переднюю поверхность сухожилия подлопаточной мышцы.
Это приводит к действию сил растяжения на выпуклую суставную поверхность сухожилия подлопаточной мышцы, что может вызвать разрыв волокон сухожилия
(разрыв суставной поверхности под натяжением—tensile undersurface failure, TUFF).
При ротации в плечевом суставе, а также при выполнении приведения перед грудной клеткой явления импиджмента могут усилиться. Специфического клинического теста, который позволил бы уверенно поставить диагноз изолированного субклювовидного импиджмента, нет. Следовательно, мы в большей степени опираемся на артроскопическую оценку клювовидно-плечевого интервала для диагностики субклювовидного импиджмента.
По нашим наблюдениям, наиболее воспроизводимым артроскопическим признаком значительного субклювовидного импиджмента у пациентов без явного отрыва волокон сухожилия подлопаточной мышцы от области прикрепления является наличие линейных продольных разрывов в верхнем отделе сухожилия рядом с областью прикрепления. Они образуются в результате повторяющегося эффекта «тарана» верхушки клювовидного отростка.
Повторная компрессия волокон сухожилия спереди назад верхушкой клювовидного отростка приводит к расслоению волокон сухожилия в направлении вверх и вниз, в результате образуются продольные щели между пучками сухожилия.
При любых патологических состояниях подлопаточной мышцы или ткани ротаторного интервала абсолютно необходима оценка состояния субклювовидного пространства, включающая оценку сухожилия бицепса и его медиального удерживателя. Устанавливаем передний верхне-латеральный порт таким образом, чтобы он обеспечивал хороший доступ к верхним отделам малого бугорка и субклювовидному пространству. При осмотре 30° оптикой в ротаторном интервале формируем окно, при помощи пальпации находим костный выступ верхушки акромиального отростка.
Схема субклювовидного импиджмента.
Повторная компрессия сухожилия подлопаточной мышцы верхушкой клювовидного отростка в направлении спереди назад приводит к расслоению сухожилия в направлении вверх и вниз,
в результате формируются продольные щели между пучками волокон сухожилия.
С — клювовидный отросток, G — гленоид.
Когда верхушка акромиона обнаружена, 70° оптика обеспечивает лучший обзор клювовидного отростка, который скелетируется коагулятором. Промежуток между клювовидным отростком и головкой плечевой кости оцениваем, сравнивая размер этого пространства с диаметром артроскопического инструмента.
Внутренняя и наружная ротация конечности также может быть полезна, так как иногда явления импиджмента усиливаются во время выполнения этих маневров. Если наличие субклювовидного импиджмента подтверждено, костной фрезой срезаем верхушку клювовидного отростка до тех пор, пока расстояние между сухожилием подлопаточной мышцы и коракоидом не достигнет 7 мм. После завершения коракопластики клювовидный отросток обрабатываем коагулятром для уменьшения кровотечения на поверхности среза.
В типичном случае субклювовидный стеноз обнаруживается при патологических состояниях переднего отдела плеча, таких как верхние разрывы сухожилия подлопаточной мышцы. Однако иногда у пациентов с болью в переднем отделе плечевого сустава во время диагностической артроскопии не выявляется очевидных патологических изменений. В этой ситуации необходимо исключить субклювовидный стеноз. Невыполнение оценки клювовидно-плечевого интервала на наличие субклювовидного стеноза в этой ситуации ведет к пропуску патологических изменений, которые легко устранить.
Правое плечо, задний обзорный порт:
показано расположение иглы для спинальных инъекций с целью установки переднего верхнелатерального порта,
обеспечивающего оптимальный угол доступа (А) для манипуляций в субклювовидном пространстве и (Б) к межбугорковой борозде,
что будет полезно, если потребуется вмешательство на сухожилии бицепса.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
При осмотре из заднего обзорного порта верхушку клювовидного отростка можно обнаружить кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы.
На врезке показан вид через задний обзорный порт. SSc—сухожилие подлопаточной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. Шейвером медиальнее ткани «знака запятой» создаем окно в ротаторном интервале.
Б. Верхушка клювовидного отростка пальпаторно локализуется шейвером.
СТ — верхушка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета — «знак запятой».
Оценка клювовидно-плечевого пространства правого плечевого сустава из заднего обзорного порта при помощи 70° оптики.
А. Размер нативного клювовидно-плечевого пространства оцениваем, сравнивая его с известным размером инструмента. В данном случае указанное пространство меньше, чем диаметр костной фрезы — 5 мм.
Б. После выполнения коракопластики сформирован клювовидно-плечевой интервал размером не менее 7 мм.
СТ — верхушка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
