МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника артроскопической операции при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы

Умение распознать разрыв сухожилия подлопаточной мышцы без ретракции крайне важно. В случаях, когда разорванное, но не ретрагированное сухожилие плотно прижато к малому бугорку, при стандартном осмотре 30° оптикой разрыв может остаться не выявленным. При осмотре области повреждения 70° оптикой с выполнением приема «толчок рычагом назад» обычно можно выявить разрыв. Неретрагированные разрывы могут быть полнослойными или частичными разрывами суставной поверхности сухожилия (PASTA).

а) Рабочие порты для артроскопии. Во время реконструкции подлопаточной мышцы осмотр выполняется исключительно через задний порт с применением 30° и 70° оптики по необходимости. Мы используем два рабочих порта — передний (для установки анкера) и передний верхнелатеральный (для всех других процедур). Хотя осмотр через передний верхнелатеральный порт возможен в случаях полных разрывов подлопаточной мышцы, этот порт не позволяет адекватно визуализировать неполнослойные разрывы со стороны суставной поверхности.

Более того, использование этого порта для визуализации приведет к конфликтам с передними рабочими портами, применяющимися для реконструкции. По этим причинам во время реконструкции подлопаточной мышцы мы предпочитаем смотреть через задний порт.

Передний верхнелатеральный порт — это настоящая «рабочая лошадка» при реконструкции подлопаточной мышцы. Формирование этого порта начинаем с установки спинальной иглы 18G рядом с переднелатеральным краем акромиона, направляя ее в сторону малого бугорка. При идеальном расположении игла локализуется под углом 10-15° к малому бугорку. Этот угол доступа оптимален для обработки малого бугорка, выполнения коракопластики, выделения ретрагированного сухожилия подлопаточной мышцы и наложения анте-градных швов на сухожилие.

Передний порт обычно представляет собой прокол кожи и используется только для введения анкеров, а также ретроградного прошивания сухожилия. Под визуальным контролем через задний порт вводим спинальную иглу для определения оптимального «якорного угла» доступа. Этот порт мы обычно располагаем несколько медиальнее, чем стандартный передний порт, учитывая фактор ретроверсии шейки плеча для определения угла доступа во время установки анкерного фиксатора.

Операция при разрыве подлопаточной мышцы
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 30° оптика. Область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы (SSc) визуализирована недостаточно.
Б. То же плечо, применение 70° оптики улучшает визуализацию, но при стандартной укладке пациента «на боку» сухожилие подлопаточной мышцы прижато к большому бугорку, и прикрывает область прикрепления волокон.
В. То же плечо, осмотр 70° оптикой с выполнением маневра «толчок рычагом назад».
Этот прием значительно улучшает визуализацию области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы, обеспечивая гораздо больше места для осмотра, работы инструментами и обработки костного ложа.
В этом случае выведенная оголенная область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы хорошо видна на четырех часах циферблата.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плечевой кости.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Артроскопические порты для реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы.
Передний порт (А) используется для установки анкеров и ретроградного прошивания.
Передний верхнелатеральный порт (Б) применяется для мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы, обработки костного ложа, антеградного прошивания и коракопластики.
Задний порт (В) применяется как обзорный.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показано расположение спинальной иглы при формировании переднего верхнелатерального порта.
Обратите внимание: для реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы порт должен обеспечивать доступ к малому бугорку под углом 5-10° (черная линия).
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.

б) Что делать с бицепсом? Почти во всех случаях реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы мы выполняем тенодез сухожилия длинной головки бицепса. Так как при большинстве разрывов верхних отделов подлопаточной мышцы происходит отрыв медиального удерживателя бицепса, возникает ощутимая нестабильность бицепса, которую невозможно устранить, просто рефиксировав удерживатель. Таким образом, в типичном случае мы выполняем тенодез бицепса с применением методики установки интерферентного винта (BioComposite Tenodesis Screw, Arthrex, Inc., Naples, FL) в верхнем отделе межбугорковой борозды. У пожилых пациентов с низкими функциональными потребностями иногда мы выполняем тено-томию, а не тенодез бицепса.

У всех других пациентов мы начинаем операцию с наложения двух швов-держалок на внутрисуставной отдел сухожилия бицепса для надежного контроля во время выполнения тенотомии сухожилия в области его прикрепления, близко к передневерхней суставной губе. Затем мы выводим бицепс на поверхность через передний верхнелатеральный порт и прошиваем несколькими стежками. Сгибая конечность в локтевом и плечевом суставах, на поверхность можно вывести большую длину сухожилия бицепса, что облегчит прошивание. После этого сухожилие можно отпустить, чтобы оно вернулось в область плечевого сустава, а тенодез бицепса выполнить после реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы. Визуализация подлопаточной мышцы значительно улучшается после выполнения тенотомии (при подготовке к тенодезу).

Мы считаем, что выполнение тенодеза или тенотомии бицепса при реконструкции подлопаточной мышцы крайне важно, так как нагрузки, возникающие при постоянных смещениях бицепса в подвывих, обязательно приведут к несостоятельности реконструкции подлопаточной мышцы.

Операция при разрыве подлопаточной мышцы
А. Внешний вид правого плеча: показана установка иглы для спинальных инъекций (черная стрелка) при формировании переднего порта.
Б. Во время реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы этот порт используется для установки анкеров (показано на снимке) и ретроградного прошивания (не показано).
А — передний порт, ASL — передний верхнелатеральный порт, Р — задний порт.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Отрезанный конец сухожилия бицепса выведен из полости сустава на поверхность через передний верхнелатеральный порт при помощи швов-держалок.
Затем на сухожилие накладывается несколько стежков в конфигурации «whipstitch», кончику придается форма, подходящая для выполнения тенодеза.

в) Этапы операции. В целом при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы порядок действий следующий:
1. Выполняем артроскопический осмотр.
2. Накладываем швы-держалки на сухожилие бицепса и выполняем тенотомию как подготовку к тенодезу.
3. Формируем окно в ротаторном интервале.
4. Если сухожилие подлопаточной мышцы подпаяно, скелетируем заднелатеральную поверхность клювовидного отростка, мобилизируем сухожилие и выполняем трехсторонний релиз.
5. По показаниям выполняем коракопластику (если расстояние между клювовидным отростком и головкой плеча в субклювовидном пространстве менее 7 мм).
6. Подготавливаем костное ложе на малом бугорке.
7. Восстанавливаем сухожилие подлопаточной мышцы.
8. Выполняем тенодез бицепса.
9. Восстанавливаем остальную вращательную манжету.

г) Доступы (релизы) при наличии ретрагированного подпаянного сухожилия подлопаточной мышцы. Используя 30° оптику через задний обзорный порт визуализируем «знак запятой» и прослеживаем его книзу до локализации и идентификации верхнелатерального угла сухожилия подлопаточной мышцы. На верхнелатеральный подвернутый край сухожилия подлопаточной мышцы накладываем тракционный шов при помощи антеградного инструмента (FastPass Scorpion, Arthrex, Inc., Naples, FL). Натягивая лигатуру с латеральной стороны через передний верхнелатеральный порт, вводим шейвер или коагулятор для формирования окна в ротаторном интервале сразу медиальнее «знака запятой». В полученном окне находим клювовидный отросток.

Затем артроскоп продвигается в сформированное в ротаторном интервале окно для визуализации клювовидного отростка, а шейвер или коагулятор проводится спереди от «знака запятой» для скелетизации от верхушки и шейки клювовидного отростка до его основания (передний релиз). После этого вводится 30° артроскопический элеватор для рассечения спаек между шейкой акромиального отростка и сухожилием подлопаточной мышцы (верхний релиз). Элеватор вводится только до основания его рабочей части, чего вполне достаточно для рассечения спаек у клювовидного отростка. В отличие от некоторых других артроскопических хирургов, мы не считаем необходимым выполнять диссекцию медиальнее этого уровня и, конечно, не находим нужным во время релизов выделять и визуализировать какие-либо нейрососудистые структуры.

Третья часть релиза заключается в заднем релизе сухожилия подлопаточной мышцы. В пространство между задней поверхностью подлопаточной мышцы и передней поверхностью шейки лопатки вводим 15° артроскопический элеватор, разделяя спайки между сухожилием и костью. Это безопасное, относительно бессосудистое пространство, в котором можно вслепую манипулировать элеватором для выполнения заднего релиза. Эта процедура завершает выполнение трехстороннего релиза (передний, верхний, задний).

Мы не считаем нужным выполнять нижний релиз, поскольку обнаружили, что после выполнения трехстороннего релиза всегда можно мобилизировать сухожилие подлопаточной мышцы до уровня малого бугорка или, в самом плохом случае, до уровня на 5 мм медиальнее малого бугорка. В случаях, когда мобилизация не обеспечивает достаточной латеральной подвижности сухожилия для выполнения артроскопической рефиксации, мы медиализируем костное ложе на 5-7 мм. У нас имеются наблюдения отличной функции подлопаточной мышцы через шесть лет после выполнения реконструкции в таком, несколько медиализированном положении (неопубликованные данные).

д) Коракопластика. После выполнения трехстороннего релиза оцениваем субклювовидное пространство с целью определения выраженности стеноза и необходимости выполнения коракопластики. Если расстояние между клювовидным отростком и головкой плечевой кости меньше 7 мм (примерно 1,5 диаметра бочковидной фрезы), для расширения субклювовидного пространства, по меньшей мере, до 7 мм необходимо выполнить коракопластику через передний верхнелатеральный порт.

Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Передний релиз при ретрагированном подпаянном разрыве сухожилия подлопаточной мышцы, правое плечо, задний обзорный порт.
А. При осмотре 30° оптикой идентифицируется «знак запятой».
Б. На верхний отдел сухожилия подлопаточной мышцы накладывается тракционный шов.
В. Артроскоп проведен в окно, сформированное в ротаторном интервале для нахождения верхушки клювовидного отростка (черные пунктирные линии).
Г. При осмотре 70° оптикой при помощи коагулятора клювовидный отросток скелетирован по заднелатеральной поверхности от шейки (черные пунктирные линии) до основания.
Д. После выполнения переднего релиза шейка клювовидного отростка и подлежащее сухожилие подлопаточной мышцы становятся хорошо заметны.
CN — шейка клювовидного отростка, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета— «знак запятой».
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Верхний релиз при наличии ретрагированного подпаянного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы, правое плечо, осмотр из заднего порта, 70° оптика.
А. Через передний верхнелатеральный порт введен 30° элеватор.
Б. Рассекаем спайки между верхним отделом подлопаточной мышцы и шейкой клювовидного отростка.
Элеватор вводится только до основания рабочей части, этого достаточно для выполнения релиза спаек у клювовидного отростка.
CN — шейка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Задний релиз при ретрагированном подпаянном разрыве сухожилия подлопаточной мышцы, правое плечо, задний обзорный порт.
Введенным через передний верхнелатеральный порт 15° элеватором разделяются спайки сухожилия подлопаточной мышцы между его задней поверхностью и гленоидом.
G — гленоид, Н — плечевая кость. SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Правое плечо, задний внутрисуставной обзорный порт, 70° оптика:
показана медиализация костного ложа для реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы в условиях недостаточной латеральной экскурсии сухожилия после выполнения трехстороннего релиза.
А. Медиальный край костного ложа медиализирован при помощи кольцевой кюретки.
Б. Кончик щупа, введенного через передний верхнелатеральный порт, указывает на расположение анатомичного медиального края костного ложа.
В. Щупом показано, что костное ложе было медиализировано примерно на 5 мм для выполнения этой реконструкции.
Н — плечевая кость, LT — малый бугорок.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Коракопластика в правом плечевом суставе, осмотр из заднего обзорного порта через окно в ротаторном интервале.
А. Расстояние между клювовидным отростком и головкой плеча оценивается в сравнении с диаметром инструмента, введенного через передний верхнелатеральный рабочий порт.
В этом случае интервал примерно соответствует диаметру 5-мм фрезы.
Б. Для расширения интервала между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, по меньшей мере, до 7 мм выполнена коракопластика.
СТ — кончик клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан оголенный малый бугорок у пациента с ретратированным сухожилием подлопаточной мышцы и хронически ретрагированным сухожилием длинной головки бицепса с «пустой» межбугорковой бороздой.
Реконструкция области прикрепления зависит от определения границ малого бугорка.
Б. Медиальный край малого бугорка легко выявляется у края суставного хряща.
В. Для локализации латерального края большого бугорка требуется определить расположение межбугорковой борозды (пунктирные линии).
Н — плечевая кость. LT — малый бугорок.

е) Рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы. Затем при помощи костной фрезы или кольцевидных кюреток обрабатываем костное ложе на малом бугорке до получения кровоточащей поверхности. При ретрагированных разрывах восстановление области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы зависит от точности определения медиального и латерального краев малого бугорка. В норме начало медиального прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы расположено на 2-3 мм латеральнее края суставного хряща и легко локализуется. Определение латеральной области прикрепления сухожилия может вызвать затруднения.

Ключом к выявлению латерального края малого бугорка является идентификация межбугорковой борозды, которая подчеркивает латеральную границу малого бугорка, а таким образом и нормальную латеральную границу области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.

Принимая во внимание, что между суставным хрящом и медиальной границей области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы обычно имеется зазор 2-3 мм, мы предпочитаем обрабатывать костное ложе всей поверхности малого бугорка до края суставного хряща. Если сухожилие подлопаточной мышцы адекватно латерализовать не удается, можно сместить костное ложе в медиальном направлении на расстояние, не превышающее 7 мм.

Более чем в 90 % случаев хронических разрывов сухожилия подлопаточной мышцы для прикрытия костного ложа сухожилием достаточно только однорядной рефиксации. Тем не менее, когда это возможно, мы выполняем двухрядную рефиксацию, в противном случае приходится применять однорядную реконструкцию. При однорядной рефиксации следует устанавливать по одному анкеру на каждый сантиметр разрыва в направлении сверху вниз. Так как средний размер области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы от самого верхнего отдела до самого нижнего составляет 25 мм, то практически 100 % разрывов подлопаточной мышцы можно реконструировать при помощи двух или трех анкеров. Мы предпочитаем биокомпозитные анкеры с полной резьбой и двумя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT, Arthrex, Inc., Naples, FL).

Лигатуры нижнего анкера проводим антеградно или ретроградно, отступив примерно 15 мм в медиальном направлении от латеральной границы подлопаточной мышцы. При неретрагированных разрывах мы достаточно часто прошиваем сухожилие нитями нижнего анкера ретроградно с формированием матрасных швов. Нити верхнего анкера проводим антеградно в области соединения «знака запятой» и верхнелатерального отдела подлопаточной мышцы. При наложении швов в этой области сухожилие подворачивается у костного ложа, и ткань «знака запятой» играет роль препятствия прорезыванию швов (так как волокна ткани запятой ориентированы под прямым углом к волокнам сухожилия подлопаточной мышцы).

Хотя лигатуры можно провести и ретроградно через сухожилие при помощи прошивателей BirdPeak или Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL), латеральное выстояние клювовидного отростка мешает ретроградному прошиванию. По этой причине мы чаще всего используем антеградное прошивание при помощи инструментов Viper или Scorpion (Arthrex, Inc., Naples, FL).Прошиватель FastPass Scorpion особенно полезен для антеградного прошивания сухожилия подлопаточной мышцы. Его фиксатор с пружинным механизмом на верхней бранше позволяет «вслепую» захватывать лигатуру после прошивания, даже в условиях ограниченной визуализации в субклювовидном пространстве.

После завершения реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы в верхнем отделе межбугорковой борозды выполняется тенодез сухожилия бицепса винтами BioComposite Tenodesis Screw. Затем «знак запятой» можно проследить до переднелатеральной границы сухожилия надостной мышцы, которую можно будет мобилизировать и рефиксировать.

Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Схема неизмененной области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.
Так как размер области прикрепления от самого верхнего до самого нижнего отдела составляет около 2,5 см, для реконструкции полного ретрагированного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы требуется два или три анкера.
Обратите внимание: область прикрепления в проксимальном отделе шире, чем в дистальном, что говорит об относительно большей значимости сокращения верхних волокон подлопаточной мышцы для генерации силы.
Операция при разрыве подлопаточной мышцы
Реконструкция полнослойного ретрагированного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы, правое плечо, осмотр из заднего обзорного порта.
А. В нижнем отделе малого бугорка сформирован костный канал для установки анкера BioComposite Corkscrew FT (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Б. После проведения нитей первичная репозиция выполнена при натяжении тракционной лигатуры.
В. Артроскоп проведен через сформированное окно в ротаторном интервале, нити нижнего анкера завязываются в узлы при сохранении натяжения тракционной лигатуры.
Г. Второй анкер устанавливается в верхний отдел малого бугорка.
Д. Лигатуры верхнего анкера проводятся антеградно, медиальнее тканей «запятой».
Е. Окончательный вид реконструкции, показано восстановление области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.
Н — плечевая кость, LT — малый бугорок, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета — «знак запятой».

ж) Жировая денегерация подлопаточной мышцы. Хотя наш опыт свидетельствует, что качество мышечной ткани, подвергнутой жировой дегенерации менее чем на 75 %, при большинстве разрывов вращательной манжеты значительно улучшается после реконструкции, можно с уверенностью сказать, что разрывы сухожилия подлопаточной мышцы с жировой дегенерацией до 100 % могут срастись, обеспечив значительное клиническое улучшение. Сухожилие подлопаточной мышцы занимает уникальное положение среди всех сухожилий вращательной манжеты: так как его основное функциональное значение заключается в эффекте тенодеза, оно необходимо как передний ограничитель вне зависимости от того, функциональна мышца или нет.

Таким образом, оно может обеспечить стабильную опорную точку при движении, даже если функционирует по принципу тенодеза без контрактильной активности. Поэтому мы считаем, что все разрывы подлопаточной мышцы должны быть восстановлены вне зависимости от давности и степени жировой дегенерации. Основываясь на этом принципе, мы отмечали значительное улучшение функционирования конечности над головой после реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы при практически полной жировой дегенерации мышечной ткани.

Жировая денегерация подлопаточной мышцы на МРТ
МРТ левого плеча.
А. Разрыв с полной ретракцией сухожилия подлопаточной мышцы (голубая стрелка) (Б) почти со 100 % жировой дегенерацией мышцы (черная стрелка).
В. Послеоперационная МРТ: признаки приживления сухожилия (зеленая стрелка).
Важная роль сухожилия подлопаточной мышцы состоит в функции тенодеза, поэтому его следует восстанавливать независимо от выраженности жировой инфильтрации.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Читайте далее "Техника операции при неполнослойном отрыве волокон суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы (PASTA)"

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.