Показания и подготовка к наложения шва мениска техникой all-inside и шва корня мениска коленного сустава
а) Показания:
1. Вертикальные продольные разрывы менисков в красной и на границе красной и белой зон
2. Вправимые разрывы мениска типа «ручка лейки»:
• Периферические горизонтальные или косые разрывы менисков в красной и на границе красной и белой зон
3. Радиальные разрывы, распространяющиеся до или за пределы границы красной и белой зон
4. Нюансы при выборе показаний:
• Неадекватное лечение или отказ от вмешательства по поводу сопутствующей патологии связочного аппарата
• Неанатомичная фиксация корня мениска может вести к патологическому перераспределению нагрузки и ускорению износа суставного хряща
5. Спорные вопросы при выборе показаний:
• Вертикальные разрывы в белой зоне у молодых пациентов
• Разрывы мениска у пациентов старшего возраста (например, >40 лет)
• Старые разрывы или разрывы, сопровождающиеся пластической деформацией мениска
• Селективное применение ортобиологических трансплантатов у пациентов с повышенным риском несостоятельности шва мениска
6. Варианты лечения:
• Периферические разрывы мениска по возможности подлежат реконструкции у активных и физиологически молодых пациентов, у которых это позволяет отсрочить развитие дегенеративных изменений коленного сустава, связанных с несостоятельностью мениска
• Выбор техники шва мениска (inside-out, outside-in или all-inside) определяется характером разрыва, его локализацией и степенью дислокации фрагмента мениска
• При наличии связочной патологии коленного сустава ее лечение должно выполняться одновременно с реконструкцией мениска.
б) Обследование перед наложением шва мениска техникой all-inside и шва корня мениска:
1. Результаты опроса пациента и физикального исследования должны четко коррелировать с выявленной у этого пациента патологией менисков:
• Пациенты обычно рассказывают о наличии в анамнезе характерной травмы, связанной со скручиванием коленного сустава при фиксированной голени, после которой у пациента появляется боль, отек и механическая симптоматика (щелчки, блокирование коленного сустава)
• Следует обратить внимание на давность травмы и длительность имеющейся симптоматики
• В ходе опроса и обследования пациента необходимо локализовать имеющие у него симптомы относительно суставной щели коленного сустава (изнутри/ снаружи/сзади).
2. Физикальное исследование:
- Наличие и объем выпота в коленном суставе или ограниченные перименисковые скопления жидкости
- Ось коленного сустава в положении стоя
- Характер походки
- Объем движений — невозможность полного разгибания, фиксация коленного сустава в согнутом положении могут говорить о разрыве мениска типа «ручка лейки» с дислокацией фрагмента мениска
- Оценка состояния связочного аппарата для исключения сочетанных повреждений крестообразных и/или коллатеральных связок коленного сустава
- Болезненность в проекции суставной щели
- Провокационные тесты:
• Тест McMurray
• Фессалийский тест.
3. Лучевая диагностика:
- Стандартная рентгенография коленного сустава в положении стоя выполняется для исключения остеохондральных повреждений, диагностики периартикулярных или отрывных переломов, изменения высоты суставной щели или других ранних признаков гонартроза
- Полноразмерные рентгенограммы конечностей, захватывающие тазобедренные и голеностопные суставы
4. Магнитно-резонансная томография (MPT) назначается для оценки характера и локализации разрыва мениска, потенциальной его репарабельности, выявления сочетанной патологии, в частности повреждения передней крестообразной связки (ПКС) или хондральных повреждений.
д) Хирургическая анатомия. На коже необходимо маркировать все костные и мягкотканные ориентиры, необходимые для правильного и точного размещения артроскопических портов.
е) Положение пациента:
1. Особенности укладки пациентов при артроскопических вмешательствах подробно описаны в отдельной статье на сайте.
2. Пациента укладывают на операционный стол в положение на спине
3. Под ягодичную область на стороне операции для предотвращения наружной ротации конечности подкладывается валик
4. Упор для стопы или боковой упор устанавливаются таким образом, чтобы обеспечивался полный объем движений в коленном суставе и оптимальный доступ к медиальному или латеральному отделу коленного сустава с возможностью, соответственно, вальгусного и варусного (укладка в виде «цифры 4») отклонения коленного сустава.
5. Нюансы укладки пациента:
• Использование упора для стопы обеспечивает больше свободы для фиксации мениска при выполнении его шва
• Боковой упор или артроскопический ногодержатель должны устанавливаться таким образом, чтобы обеспечивать максимальную визуализацию и доступ к интересующему отделу (отделам) коленного сустава
6. Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента значительно ограничивает возможности формирования дополнительных портов, необходимых для восстановления мениска
• Если используется турникет, следите за тем, чтобы он не был только венозным турникетом, поскольку в таком случае визуализация полости коленного сустава может сильно ограничиваться
7. Спорные вопросы:
• Использование турникета при реконструкции мениска может ограничить возможность оценки кровоснабжения мениска при его обработке перед выполнением шва или эффективность других внутрисуставных вмешательств, например, обработки капсулы или микрофрактуринга
