а) 0-1 месяц:
• Криотерапия 3-5 раз в день в течение 30 минут после занятий ЛФК
• Иммобилизация коленного сустава шарнирным брейсом, который при ходьбе стабилизируется в положении полного разгибания, через неделю после операции на время занятий ЛФК брейс можно разблокировать для сгибания коленного сустава до 90°
• Стандартная физиотерапия под руководством инструктора раз в неделю, ежедневные занятия в домашних условиях
• Мобилизация надколенника
• Упражнения на растяжение задних мышц бедра и голени в положении лежа на животе, направленные на восстановление полного разгибания в коленном суставе
• Подъемы на носочки на прямых ногах, разгибание коленного сустава в положении сидя без отягощения, в т. ч. в брейсе
• Пассивное сгибание коленного сустава в положении лежа на животе, скольжение пяточной кости по горизонтальной поверхности с помощью полотенца. Избегать упражнений, связанных с активным сокращением задней группы мышц бедра
• Дозированная нагрузка на ногу (<50% веса тела) с использованием костылей и блокированием коленного сустава (в брейсе) в положении полного разгибания
б) 1-2 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Увеличение нагрузки на конечность в брейсе до полной к шестой неделе после операции
• Брейс не блокируется, а через шесть недель после операции при условии восстановления безболезненной походки без костылей иммобилизация прекращается
• Увеличение объема пассивных, активно-ассистированных и активных упражнений с увеличением объема сгибания более 90° через 6 недель после операции
в) 2-3 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Мини-приседы, приседы с упором спиной о стену, жимы ногами, разгибание коленных суставов, упражнения на заднюю группу мышц бедра с небольшими отягощениями и большим числом повторений
• Подъем на носочки с отягощением, подъемы на ступеньку
• Упражнения с закрытой кинетической цепью, направленные на тренировку выносливости (велотренажер, эллипс) 3-4 раза в неделю
• Тренировка ходьбы на беговой дорожке с постепенным увеличением нагрузки (целевой уровень—2 мили в темпе 1 миля за 15 минут)
• Занятия в бассейне
• Проприоцептивные тренировки, включающие упражнения с использованием BAPS (Biomechanical Ankle Platform System) и упражнения на сетке
г) 3-4 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 4-5 раза в неделю
• Начало пробежек в медленном темпе по ровной поверхности с исключением резких поворотов, разворотов и прыжков
• Увеличение нагрузок в упражнениях с отягощениями: жимы ногами, подъемы на ступеньку, мини-приседы и сгибание голеней (<90°), разгибание голеней
• Упражнения в бассейне и плавание
• Функциональные беговые тренировки, включающие бег восьмеркой, бег по кругу, бег крупными зигзагами
д) 4-6 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 3-5 раза в неделю
• Силовые тренировки без ограничения веса и в пределах полного объема движений по мере переносимости: жимы ногами, приседания, сгибание и разгибание голеней, выпады
• Возвращение к тренировочным программам, включающим специфические упражнения, характерные для тех или иных видов спорта
• Возвращение в обычным беговым тренировкам
• Постепенное возвращение к привычным занятиям спортом
е) Критерии возвращения к полноценным занятиям спортом/физической активности:
• Отсутствие выпота в суставе
• Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы
• Восстановление силы передних и задних мышц бедра не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Высота прыжка на одной и двух ногах не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Отсутствие хромоты после полноценных беговых тренировок (бег трусцой, спринт, челночный бег или бег восьмеркой)
• Восстановление способности выполнения глубокого приседа.
ж) Нюансы послеоперационного ведения:
• Пациента необходимо предупредить об особенностях и сроках послеоперационной реабилитации при выполнении шва мениска
з) Ошибки послеоперационного ведения:
• Слишком раннее начало полного сгибания коленного сустава, ротационных движений и возвращение к занятиям спортом сопряжены с увеличением нагрузок на зону шва мениска, что может привести к его несостоятельности
и) Спорные вопросы:
• Техника фиксации мениска с использованием узлов типа «тутовая ягода» в настоящее время применяется редко, поскольку такие узлы сами по себе располагаются внутри сустава и могут стать источником механического повреждения суставного хряща
• Техника шва мениска с помощью двух игл-проводников значительно упрощается, если использовать в качестве шовного материала монофиламентные нити.
• Техника с использованием нитей-проводников не требует наличия какого-либо специализированного инструментария и может выполняться с использованием любого имеющегося в наличии шовного материала
• Характер ограничения нагрузки определяется оперирующим хирургом и зависит от качества мягких тканей, объема операции. Это может быть как полная нагрузка на ногу при условии фиксации коленного сустава брейсом, так и полное исключение нагрузки
• В первые 4-6 недель после операции сгибание коленного сустава обычно ограничивается объемом не более 90°, хотя некоторые хирурги разрешают своим пациентам больший объем сгибания уже на ранних сроках после операции.
к) Список использованной литературы:
1. Bryant D, Dill J, Litchfeld R, Amendola A, Giffn R, Fowler P, Kirkley A: Effectiveness of bioab-sorbable arrows compared with inside-out suturing for vertical, reparable meniscal lesions: a randomized clinical trial, Am J Sports Med 35:889-896, 2007 (Это рандомизированное контролируемое исследование, целью которого было сравнение шва мениска с использованием техники inside-out и вертикальных матрасных швов с восстановлением мениска с помощью стреловидных анкерных фиксаторов на примере группы из 100 последовательно оперированных пациентов, некоторым из которых одновременно выполнялась реконструкция ПКС. Через 28 месяцев после операции статистически значимой разницы в обеих группах пациентов не обнаружено. Авторы, однако, пришли к заключению, что для того, чтобы увидеть какие-либо отличия в результатах и оценить частоту повреждения суставного хряща при использовании анкерных фиксаторов, необходим более продолжительный период наблюдения. (I уровень доказательности)).
2. Feng Н, Hong L, Geng XS, Zhang H, Wang XS, Jiang XY: Second-look arthroscopic evaluation of bucket-handle meniscus tear repairs with anterior cruciate ligament reconstruction: 67 consecutive cases, Arthroscopy 24(12):1358-1366, 2008 (64 из 67 пациентов, которым ранее выполнялись комбинированные артроскопические вмешательства, включающие шов мениска с использованием техник inside-out и all-inside и реконструкцию ПКС, через в среднем 26 месяцев после этой операции выполнены повторные артроскопии. В 82,1% случаев отмечено полное заживление мениска и отсутствие клинической симптоматики, в 5 случаях (7,5%) заживление было неполным, и пациенты отмечали болезненность в области суставной щели, у 7 пациентов (10,4%) шов мениска оказался несостоятельным).
3. Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Karachalios T, Malizos KN: Arthroscopic meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:1232-1237, 2006 (Авторы провели проспективный сравнительный анализ результатов хирургического лечения 17 пациентов, которым выполнялся шов мениска по методике outside-in, 20 пациентов, у которых использована методика inside-out, и 20 пациентов, у которых применен метод all-inside с использованием мягкотканного анкера Mitek RapidLoc. Результаты оценивались через 1 год после операции. У 51% пациентов одновременно выполнялась реконструкция ПКС. В первой группе заживление мениска отмечено у всех пациентов, во второй — у 95%, в третьей — только у 35% пациентов (р<0,05). Средняя продолжительность шва мениска в первой группе составила 39 минут, во второй — 18 минут, в третьей — 14 минут (р<0,05). Частота и характер осложнений во всех трех группах статистически не отличались друг от друга. (II уровень доказательности)).
4. Horibe S, Shino К, Maeda A, Nakamura N, Matsumoto N, Ochi T: Results of isolated meniscal repair evaluated by second-look arthroscopy, Arthroscopy 12:150-155, 1996 (36 пациентам, которым выполнен шов мениска по методике inside-out, в среднем через 5 месяцев после операции выполнена повторная артроскопия. В 84% случаев результат операции оценен как отличный или хороший, в остальных 16%—неудовлетворительный. Шов внутреннего мениска характеризовался более высокой частотой отличных результатов по сравнению с наружным мениском (82% и 44%, соответственно, р<0,01). Аналогичная картина наблюдалась при сравнении шва мениска в условиях хорошего качества его ткани и в условиях дегенеративно измененных тканей (79% и 36%, р<0,05). Возраст и давность повреждения мениска на результат лечения влияния не оказывали. (IV уровень доказательности)).
5. Logan М, Watts М, Owens J, Myers Р: Meniscal repair in the elite athlete: results of 45 repairs with minimum 5-year follow-up, Am J Sports Med 37(6):1131-1134, 2009 (Авторы приводят результаты лечения 42 пациентов, являющихся активными спортсменами высокого уровня, которым выполнено 45 швов менисков с использованием методики inside-out (в 83%> случаев одномоментно выполнена реконструкция ПКС). 81% пациентов вернулись к прежнему уровню занятий спортом в среднем через 10,4 месяца после операции. У 11 пациентов (24%) шов мениска оказался несостоятельным, в связи с чем им выполнена резекция мениска, при этом в 11% случаев несостоятельность шва не была связана с повторными травмами. Швы внутреннего мениска отличались более высокой частотой несостоятельности шва (36,4%) по сравнению с латеральным мениском (5,6%)).
6. Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique, Instr Course Lect 49:195-206, 2000 (В этой работе приводится обзор техники шва мениска outside-in. В качестве преимуществ этой техники рассматриваются простота доступа к телу и переднему рогу мениска и отсутствие риска повреждения сосудисто-нервных образований, присущего методикам, при которых используются дополнительные задние доступы).
7. Rubman МН, Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into the avascular zone: a review of 198 single and complex tears, Am J Sports Med 26:87-95, 1998 (Авторы приводят анализ результатов лечения 198 разрывов менисков. Во всех случаях разрывы характеризовались наличием крупного фрагмента мениска в центральной бессосудистой зоне и во всех случаях выполнен шов мениска с использованием техники inside-out. Средний период послеоперационного наблюдения составил 18 месяцев. В 80% случаев пациенты не предъявляли никаких жалоб со стороны коленного сустава, остальным 20% понадобилось повторное артроскопическое вмешательство. Этим 20% пациентов в общей сложности выполнен 91 шов мениска, из которых 25% зажили, 38% зажили частично, 36% оказались несостоятельны. (IV уровень доказательности)).
8. Spindler КР, McCarty ЕС, Warren ТА, Devin С, Connor JT: Prospective comparison of arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely arthroscopic arrows, Am J Sports Med 31:929-934, 2003 (В исследовании проведено проспективное сравнение результатов 47 последовательно выполненных швов менисков по методике inside-out с результатами 98 последовательно выполненных швов менисков с использованием стреловидных анкерных фиксаторов. Во всех случаях пациентам одновременно выполнялись реконструкции ПКС. Средний период наблюдения в этих двух группах составил, соответственно, 68 и 27 месяцев. Результат считался хорошим, если пациенты не нуждались в повторной операции по поводу несостоятельного шва мениска. Статистически значимой разницы в отношении неудовлетворительных результатов в обеих группах не обнаружено, однако следует отметить, что во второй группе сроки послеоперационного наблюдения были на 3,5 года меньше, чем в первой. (II уровень доказательности)).
9. Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete К: Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13- year follow-up study, Knee 9:181-187, 2002 (В работе приводятся результаты 13 швов мениска с использованием техники inside-out через 13 лет после операции. У 7 пациентов кроме повреждения мениска имело место повреждение ПКС, при этом реконструкция ПКС выполнена только в одном случае и то только через 6 лет после шва мениска. Оценочные показатели по шкале HSS (Hospital for Special Surgery) у всех пациентов оказались выше 75%, однако у 46% пациентов выявлены МР-признаки мукоидной дегенерации или рубцовых изменений. У пациентов с повреждениями ПКС отмечено более раннее развитие дегенерации хряща и остеоартроза коленного сустава. (IV уровень доказательности)).
10. Stone RG, Frewin PR, Gonzales S: Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a two- to six-year follow-up study, Arthroscopy 6:73-78, 1990 (Авторы проводят анализ результатов артроскопического шва мениска через 4,1 года после операции. Хорошие и отличные результаты лечения отмечены в 88% случаев и большинства этих пациентов не выявлено рентгенологических признаков дегенеративного поражения коленного сустава. Авторы выделяют такие прогностические факторы несостоятельности шва мениска, как давность травмы (>2 недель), возраст, пол, расстояние от красной зоны мениска более 6 мм и недостаточность ПКС. (IV уровень доказательности)).
11. Van Trommel MF, Simonian PT, Potter HG, Wickiewicz TL: Different regional healing rates with the outside-in technique for meniscal repair, Am J Sports Med 26:446-452, 1998 (В исследовании приводятся результаты лечения 51 пациента, которым выполнялся шов мениска по методике outside-in, в среднем через 15 месяцев после операции. Оценка результатов выполнялась посредством повторной артроскопии, артрографии и/или МРТ. В 45% случаев отмечено полное заживление мениска, в 32%—частичное заживление, в 24%—отсутствие признаков заживления. Высокая частота несостоятельности шва отмечалась при повреждениях в области заднего рога внутреннего мениска. Остальные области внутреннего и наружного мениска обычно заживали нормально. (IV уровень доказательности)).
