Доступ и техника артроскопического лечения дискоидного мениска коленного сустава
а) Стандартные порты:
- Переднелатеральный порт
- Переднемедиальный порт
б) Дополнительные порты:
- Заднемедиальный порт
- Заднелатеральный порт.
Техника операции артроскопического лечения дискоидного мениска
1 этап: обследование в условиях анестезии:
а) Непосредственно перед операцией в условиях расслабления мышц необходимо еще раз оценить состояние коленного сустава, в т. ч. объем пассивных движений, состояние связочного аппарата и тест McMurray
б) Оснащение:
• В качестве упора для стопы и валика под ягодичную область можно использовать мешочки с песком, пакет с раствором для внутривенных инфузий, гелевые подушки или свернутую простыню
• Боковой упор
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• 30° и 70° артроскопы
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• Артроскопический щуп
• Артроскопический зажим
• Артроскопические корзинчатые кусачки: прямые или изогнутые в сторону (45°, 90°) или вверх, широкие или узкие, обратные
• Радиочастотный аблятор
• Артроскопические канюли
• Ретрактор Henning
• Инструментарий для шва мениска по методике all-inside
в) Нюансы техники:
• Дискоидный мениск III типа (вариант Wrisberg) при разгибании коленного сустава может смещаться в межмыщелковую вырезку и блокировать полное разгибание
• Классификация нестабильности периферического края мениска Klingele
• Передний рог (47,2%)
• Средняя треть/тело мениска (11,1 %)
• Задний рог (38,9%)
г) Ошибки техники:
• Четкое понимание анатомии мягких тканей и костных ориентиров в области коленного сустава позволит максимально точно выбрать точки для формирования как стандартных, так и дополнительных артроскопических портов и минимизировать тем самым риск повреждения смежных анатомических образований
2 этап: диагностическая артроскопия:
а) Операция начинается с диагностической артроскопии, призванной оценить характер и объем внутрисуставной патологии коленного сустава
• Осматривается верхний заворот и боковые каналы коленного сустава
• Оценивается состояние надколеннико-бедренного сочленения.
• Межмыщелковая вырезка должна быть тщательно осмотрена, в т. ч. с использованием модифицированной методики Gillquist, на предмет повреждения крестообразных связок или дислокации фрагмента мениска при его разрыве
• При осмотре медиального и латерального отделов коленного сустава следует искать признаки повреждения менисков или патологии суставного хряща:
- Наличие дискоидного мениска и его тип необходимо подтвердить артроскопически
- Дискоидный мениск нужно тщательно обследовать с помощью артроскопического щупа, в т. ч. оценить качество ткани мениска, его экскурсию, стабильность периферических отделов, непрерывность зоны прикрепления мениска к капсуле сустава, наличие связок, соединяющих мениск с мыщелком бедра, например, связок Humphrey (передняя) или Wrisberg (задняя)
- Мениск необходимо осмотреть на предмет вторичных разрывов, в т.ч. горизонтальных или частичных поверхностных разрывов, которые практически не подлежат восстановлению (рис. 4)
б)) Нюансы 2 этапа операции:
• Перемена, при необходимости, инструментов в стандартных портах местами или, использование дополнительных портов в ряде случае позволит обеспечить более адекватный доступ к той или иной части дискоидного мениска
3 этап: лечение дискоидного латерального мениска:
а) При дискоидном мениске, который становится источником той или иной клинической симптоматики, или при его разрыве может быть выполнен дебридмент центральной зоны мениска с саусеризацией, в ходе которой необходимо по возможности сохранить нормальную периферическую область мениска:
• Разрывы дискоидного мениска III типа нередко требуют наряду с саусеризацией и восстановления поврежденной части мениска
б) Саусеризация дискоидного латерального мениска:
• По завершении артроскопической диагностики коленного сустава с помощью калиброванного щупа необходимо определить размеры центральной зоны мениска, которая подлежит резекции
• Поврежденная или истонченная центральная зона мениска резецируется с помощью артроскопических выкусывателей, при этом оставляется нормальная периферическая зона мениска шириной по крайней мере 1 см. Мениск обрабатывается по всей его окружности в направлении сзади наперед (рис. 5, А)
• Края оставшейся части мениска сглаживаются с помощью артроскопического шейвера (рис. 5, Б).
• По завершении саусеризации или частичной менискэктомии оставшаяся часть мениска вновь оценивается на предмет стабильности или наличия какого-либо комплексного разрыва, признаки которого не удалось обнаружить ранее (рис. 6).
в) Бессимптомные дискоидные мениски без признаков разрыва трогать не следует (рис. 7).
г) Нюансы 3 этапа операции:
• По ходу операции необходимо периодически оценивать сочленение между мениском и наружным мыщелком бедра в положении сгибания и разгибания, что может помочь оценить протяженность необходимой саусеризации дис-коидного мениска
• Постепенная резекция улучшает визуализацию различных частей мениска и позволяет придать ему максимально выгодную форму
д) Ошибки 3 этапа операции:
• Отсутствие должного внимания к нестабильности периферической зоны мениска, особенно при нестабильном III типе дискоидного мениска или вертикальном его разрыве, может привести к сохранению у пациента болевых ощущений в проекции суставной щели или развитию вторичных разрывов мениска
• Слишком обширная резекция мениска или случайное повреждения корешков мениска могут стать результатом неадекватной визуализации мениска, слишком агрессивного начального его дебридмента или отказа от шва мениска, в случаях, когда он может быть показан
