Послеоперационный уход после наложения шва мениска техникой all-inside и шва корня мениска коленного сустава
а) 0-1 месяц:
• Криотерапия 3-5 раз в день в течение 30 минут после занятий ЛФК
• Иммобилизация коленного сустава шарнирным брейсом, который при ходьбе стабилизируется в положении полного разгибания, через неделю после операции на время занятий ЛФК брейс можно разблокировать для сгибания коленного сустава до 90°
• Стандартная физиотерапия под руководством инструктора раз в неделю, ежедневные занятия в домашних условиях
• Мобилизация надколенника
• Упражнения на растяжение задних мышц бедра и голени в положении лежа на животе, направленные на восстановление полного разгибания в коленном суставе.
• Подъемы на носочки на прямых ногах, разгибание коленного сустава в положении сидя без отягощения, в т. ч. в брейсе
• Пассивное сгибание коленного сустава в положении лежа на животе, скольжение пяточной кости по горизонтальной поверхности с помощью полотенца. Избегать упражнений, связанных с активным сокращением задней группы мышц бедра
• Дозированная нагрузка на ногу (<50% веса тела) с использованием костылей с блокированием коленного сустава (в брейсе) в положении полного разгибания
б) 1-2 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Увеличение нагрузки на конечность в брейсе до полной к 6 неделе после операции
• Брейс не блокируется, а через шесть недель после операции при условии восстановления безболезненной походки без костылей иммобилизация прекращается
• Увеличение объема пассивных, активно-ассистированных и активных упражнений с увеличением объема сгибания более 90° через шесть недель после операции
в) 2-3 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Мини-приседы, приседы с упором спиной о стену, жимы ногами, разгибание коленных суставов, упражнения на заднюю группу мышц бедра с небольшими отягощениями и большим числом повторений
• Подъем на носочки с отягощением, подъемы на ступеньку
• Упражнения с закрытой кинетической цепью, направленные на тренировку выносливости (велотренажер, эллипс) 3-4 раза в неделю
• Тренировка ходьбы на беговой дорожке с постепенным увеличением нагрузки (целевой уровень — 2 мили в темпе 1 миля за 15 минут)
• Занятия в бассейне
• Проприоцептивные тренировки, включающие упражнения с использованием BAPS (Biomechanical Ankle Platform System) и упражнения на сетке
г) 3-4 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 4-5 раза в неделю
• Начало пробежек в медленном темпе по ровной поверхности с исключением резких поворотов, разворотов и прыжков
• Увеличение нагрузок в упражнениях с отягощениями: жимы ногами, подъемы на ступеньку, мини-приседы и сгибание голеней (<90°), разгибание голеней
• Упражнения в бассейне и плавание
• Функциональные беговые тренировки, включающие бег восьмеркой, бег по кругу, бег крупными зигзагами
д) 4-6 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 3-5 раза в неделю
• Силовые тренировки без ограничения веса и в пределах полного объема движений по мере переносимости: жимы ногами, приседания, сгибание и разгибание голеней, выпады
• Возвращение к тренировочным программам, включающим специфические упражнения, характерные для тех или иных видов спорта
• Возвращение в обычным беговым тренировкам
• Постепенное возвращение к привычным занятиям спортом
е) Критерии возвращения к полноценным занятиям спортом/физической активности:
• Отсутствие выпота в суставе
• Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы
• Восстановление силы передних и задних мышц бедра не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Высота прыжка на одной и двух ногах не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Отсутствие хромоты после полноценных беговых тренировок (бег трусцой, спринт, челночный бег или бег восьмеркой)
• Восстановление способности выполнения глубокого приседа.
ж) Спорные вопросы послеоперационного ведения:
• Характер ограничения нагрузки определяется оперирующим хирургом и зависит от качества мягких тканей, объема операции. Это может быть как полная нагрузка на ногу при условии фиксации коленного сустава брейсом, так и полное исключение нагрузки
• В первые 4-6 недель после операции сгибание коленного сустава обычно ограничивается объемом не более 90°, хотя некоторые хирурги разрешают своим пациентам больший объем сгибания уже на ранних сроках после операции
з) Список использованной литературы:
1. Barber FA, Herbert МА, Bava ED, Drew OR: Biomechanical testing of suture-based meniscal repair devices containing ultrahiqh-molecular-weiqht polyethylene suture: update 2011, Arthroscopy 28:827-834, 2012 (Авторы исследовали биомеханические характеристики различных шовных устройств, используемых для восстановления мениска по методике all-inside, с традиционным золотым стандартом шва мениска—техникой inside-out с наложением вертикального матрасного шва с использованием различного шовного материала. Циклическая ограниченная нагрузка на область шва не выявила значительной разницы между такими шовными устройствами, как Omnispan, Cinch, Sequent и FAST-FIX 360, а также разницы швов, накладываемых с помощью этих устройств, и шовными техниками inside-out).
2. Bhatia S, LaPrade CM, Ellman MB, LaPrade RF: Meniscal root tears: significance, diagnosis, and treatment, Am J Sports Med 42:3016-3030, 2014 (Авторы представили исчерпывающий анализ важнейших функциональных и биомеханических последствий разрывов корня мениска, которые могут выглядеть как отрыв корня мениска от плато большеберцовой кости или как радиальный разрыв мениска в непосредственной близости к корню. При таких разрывах относительная дислокация мениска и перераспределение нагрузки сравнимы с таковыми при тотальной менискэктомии, а анатомичное восстановление корня мениска позволяет восстановить и нормальную механику, уменьшив тем самым риск развития феморотибиального артроза в последующем).
3. Haas AL, Schepsis АА, Hornstein J, Edgar CM: Meniscal repair using the FAST-FIX all-inside meniscal repair device, Arthroscopy 21:167—175, 2005 (Проспективное исследование, в которое включены 42 разрыва мениска у 37 пациентов со средним сроком послеоперационного наблюдения 24,3 месяца (22-27 месяцев); в 58% случаев имело место сопутствующее повреждение ПКС. Все разрывы менисков локализовались в красной или на границе красной и белой зон и во всех случаях в области разрыва оставалась периферическая зона мениска шириной не менее 2 мм, средняя протяженность разрыва составляла 2,9 см. На каждый разрыв мениска использовано в среднем 2,8 шовных устройств FAST-FIX (1-5 устройств), с помощью которых накладывались вертикальные или косо-вертикальные швы. Клинически значимых несостоятельностей шва мениска зафиксировано 5: 3 в труппе пациентов с изолированными разрывами мениска (80% успешных результатов) и 2 в группе с сопутствующим повреждением ПКС (91% успешных результатов). Показатели шкал IKDC и Lysholm значительно увеличились по сравнению с предоперационными значениями в обеих группах (р<0,05). Авторы пришли к выводу, что устройство FAST-FIX является эффективным способом шва мениска, позволяющим в значительном числе случаев добиться хорошего результате при минимальном уровне осложнений, а результаты его применения сравнимы со стандартными шовными техниками inside-out. (IV уровень доказательности)).
4. Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Karachalios T, Malizos KN: Arthroscopic meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:1232-f 237, 2006 (Авторы провели проспективный сравнительный анализ результатов хирургического лечения 17 пациентов, которым выполнялся шов мениска по методике outside-in, 20 пациентов, у которых использована методика inside-out, и 20 пациентов, у которых применен метод all-inside с использованием мягкотканного анкера Mitek RapidLoc. Результаты оценивались через год после операции. У 51% пациентов одновременно выполнялась реконструкция ПКС. В первой группе заживление мениска отмечено у всех пациентов, во второй—у 95%, в третьей—только у 35% пациентов (р<0,05). Средняя продолжительность шва мениска в первой группе составила 39 минут, во второй—18 минут, в третьей— 14 минут (р<0,05). Частота и характер осложнений во всех трех группах статистически не отличались друг от друга. (II уровень доказательности)).
5. Feucht MJ, Grande Е, Brunhuber J, Burgkart R, Imhoff AB, Braun S: Biomechanical evaluation of different suture techniques for arthroscopic transtibial pull-out repair of posterior medial meniscus root tears, Am J Sports Med 41:2784-2790, 2013 (Авторы провели моделирование разрыва внутреннего мениска на примере свиного мениска и последующее биомеханическое циклическое тестирование прочности шва мениска. Сравнивались швы, накладываемые с использованием модифицированной методики Mason-Alien, горизонтальные матрасные швы и модифицированные петлевые швы. Показано, что швы Mason-Alien характеризуются наиболее высокими значениями максимальных и разрушающих нагрузок, однако альтернативой им могут быть два простых шва, поскольку они также обладают достаточной прочностью, а наложение их относительно проще с технической точки зрения).
6. Geeslin AG, Civitarese D, Turnbull TL, et al: Influence of lateral meniscal posterior root avulsions and the meniscofemoral ligaments on tibiofemoral contact mechanics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(5): 1469-1477, 2016 (В условиях отрыва заднего корня наружного мениска интактные бедренно-менисковые связки и нормально функционирующая ПКС ограничивают выраженность изменений контактных нагрузок тестируемых кадаверных препаратов по сравнению с препаратами, где смоделирован дефицит этих анатомических структур. Восстановление корня наружного мениска в сочетании с реконструкцией ПКС (при наличии показаний), таким образом, позволяет нормализовать характер распределения нагрузок в коленном суставе).
7. Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH: Results of all-inside meniscal repair with the FAST-FIX meniscal repair system, Arthroscopy 22:3-9, 2006 (Авторы представили результаты 61 шва мениска у 58 пациентов с использованием системы FAST-FIX. Одновременная реконструкция ПКС была выполнена у 62% пациентов. Во всех случаях разрывы мениска представляли собой вертикальные разрывы в пределах красной или на границе красной и белой зон. Средний период наблюдения составил 18 месяцев (14-28 месяцев), в 6 случаях шов мениска оказался несостоятельным, а общее число положительных результатов составило, таким образом, 90,2%. Средние индексы по шкале Lysholm выросли с 43,6 до 87,5 (р<0,05). Возраст пациентов, протяженность разрыва, сопутствующая реконструкция ПКС, давность и локализация разрыва не влияли на клинический результат вмешательства. Авторы пришли к выводу, что система FAST-FIX является безопасным и эффективным способом шва мениска, позволяющим добиться хорошего результата в значительном числе случаев. (IV уровень доказательности)).
8. Masoudi A, Beamer BS, Harlow ER, Manoukian OS, Walley КС, Hertz B, Haeussler C, Olson JJ, Zurakowski D, Nazarian A, Ramappa AJ, DeAngelis JP: Biomechanical evaluation of an all-inside suture-based device for repairing longitudinal meniscal tears, Arthroscopy 31:428-434, 2015 (В этом исследовании авторы сравнили три методики шва мениска и показали, что при циклической нагрузке в зоне шва, выполненного по методике inside-out, формируется более значительный диастаз, чем в зоне шва, наложенного по методике all-inside с использованием шовных или якорных фиксаторов. Статистически значимой разницы в прочности шва между тремя исследуемыми техниками не обнаружено, однако показано, что шовные техники all-inside с использованием шовных фиксаторов и inside-out отличаются более высокими значениями разрушающих нагрузок по сравнению с той же техникой all-inside, но когда используются якорные фиксаторы).
9. Nepple JJ, Dunn WR, Wright RW: Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis, J Bone Joint Surg Am 94:2222-2227, 2012 (Проанализировав данные современной литературы, авторы заключили, что частота несостоятельности шва мениска по методике all-inside (24,3%) сравнима с таковой при использовании методик outside-in (23,9%) и inside-out (22,3%)).
10. Quinby JS, Golish SR, Hart JA, Diduch DR: All-inside meniscal repair using a new flexible, tensionable device, Am J Sports Med 34:1281-1286, 2006 (Авторы представили ретроспективный анализ результатов лечения 54 разрывов менисков у 46 пациентов с использованием методики inside-out и устройства RapidLoc. Минимальный период послеоперационного наблюдения составил два года (средний—34,8 месяца). Результаты оценивались с использованием опросника IKDC, визуально-аналоговой шкалы Knee Disorders Subjective History, кроме того, у пациентов оценивалась болезненность по ходу суставной щели, тест McMurray и показания артрометра КТ-1000. При наличии показаний выполнялась МРТи повторная артроскопия коленного сустава. Хорошие результаты отмечены в 90,7% случаев, в 5 случаях шов оказался несостоятелен и потребовалась резекция мениска. Прогностические факторы несостоятельного шва включали разрывы типа «ручка лейки», многоплоскостные разрывы, разрывы протяженностью более 2 см, разрывы давностью более трех месяцев. Авторы пришли к заключению, что устройство RapidLoc позволяет добиться хороших среднесрочных результатов у пациентов, в т. ч. при одновременной реконструкции ПКС, однако всегда следует принимать во внимание факторы, предрасполагающие к тому, что выполненный шов окажется несостоятельным. (IV уровень доказательности)).
11. Rosso С, Muller S, Buckland DM, Schwenk T, Zimmermann S, de Wild M, Valderrabano V: All-in-side meniscal repair devices compared with their matched inside-out vertical mattress suture repair: introducing 10,000 and 100,000 loading cycles, Am J Sports Med 42:2226-2233, 2014 (Авторы провели лабораторное исследование на свиной модели разрыва мениска, в котором сравнили эффективность применения двух вариантов шовных устройств all-inside с двумя различными шовными техниками inside-out. Авторы выяснили, что шовная техника inside-out при циклических нагрузках характеризуется аналогичными биомеханическими характеристиками по сравнению с техниками all-inside и не обладает какими-либо преимуществами).
12. Spindler КР, McCarty ЕС, Warren ТА, Devin С, Connor JT: Prospective comparison of arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely arthroscopic arrows, Am J Sports Med 31:929-934, 2003 (Было проведено проспективное сравнение результатов 47 последовательно выполненных швов менисков по методике inside-out с результатами 98 последовательно выполненных швов менисков с использованием стреловидных анкерных фиксаторов. Во всех случаях пациентам одновременно выполнялись реконструкции ПКС. Средний период наблюдения в этих двух группах составил, соответственно, 68 и 27 месяцев. Результат считался хорошим, если пациенты не нуждались в повторной операции по поводу несостоятельного шва мениска. Статистически значимой разницы в отношении неудовлетворительных результатов в обеих группах не обнаружено, однако следует отметить, что во второй группе сроки послеоперационного наблюдения были на 3,5 года меньше, чем в первой. (II уровень доказательности)).
13. Zantop Т, Eggers АК, Musahl V, Weimann A, Petersen W: Cyclic testing of flexible all-inside meniscus suture anchors: biomechanical analysis, Am J Sports Med 33:388-394, 2005 (Авторы на препаратах 50 свежезамороженных бычьих менисков моделировали разрывы менисков и выполняли их шовную коррекцию с использованием различных методик: горизонтальные и вертикальные швы нитью Этибонд 2-0 по методике inside-out, горизонтальные и вертикальные швы с использованием системы FAST-FIX, и швы с использованием системы RapidLoc. Образцы подвергались испытаниям, представляющим собой 1000 циклов нагрузки 5-20 Н с последующим приложением разрушающей нагрузки. Все швы успешно выдержали циклические нагрузки, при этом степени смещения менисков во всех образцах не выявили статистически значимых различий. Вертикальные и горизонтальные швы FAST-FIX отличались более высокой жесткостью и прочностью на вырывание, чем горизонтальные швы inside-out и швы RapidLoc (р<0,05). Авторы пришли к выводу, что биомеханические характеристики швов с использованием устройств FAST-FIX аналогичны таковым для стандартных вертикальных матрасных швов).
